KARTU PENDAFTARAN SISTEM SELEKSI CALON ASN

© Badan Kepegawaian Negara 2017

Pemerintah Kab. Kutai Kartanegara

Jenis Seleksi : PPPK Tenaga Kesehatan

Formasi : UMUM
No. Registrasi :
62000680184802046
No. Identitas KTP : 6402084810860002
Nama Akun : PRATIWI SYAHRAN
Nama Sesuai Ijazah : PRATIWI SYAHRAN
Tempat / Tanggal Lahir sesuai KTP : KOTA BANGUN / 08-10-1986
Tempat / Tanggal Lahir sesuai Ijazah : KUTAI KARTANEGARA / 08-10-1986
Jenis Kelamin : Wanita
Institusi Pendidikan :
POLITEKNIK UNGGULAN KALIMANTAN, BANJARMASIN
Akreditasi : Baik Program Studi: B
Kualifikasi Pendidikan : D-III PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
Kualifikasi Pendidikan tambahan :-
No. Ijazah / Tahun : 134622023000409 / 2023
Formasi Jabatan : TERAMPIL - PEREKAM MEDIS (PUSKESMAS KAHALA)

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian : SMPN 1 Tenggarong Kab. Kutai Kartanegara

Tgl / Jam Pendaftaran : 07-10-2023 / 12:37:45

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Surat Pernyataan 5 poin sesuai dengan persyaratan instansi yang sudah ditandatangani dan dibubuhi e-meterai
1 [ ]

2 Surat Lamaran sesuai dengan persyaratan instansi yang sudah ditandatangani dan dibubuhi e-meterai [ ]
Surat keterangan bekerja di bidang kerja yang relevan yang ditandatangani oleh pimpinan unit kerja, paling singkat 2 (dua)
3 [ ]
s.d. 7 (tahun) sesuai dengan jenjang dan jabatan fungsional yang dilamar (Ketentuan dapat dilihat pada Kepmen PAN RB
No. 648 Tahun 2023)
Surat Tanda Registrasi (STR) bukan internship yang masih berlaku pada saat pelamaran, yang dibuktikan dengan tanggal
4 [ ]
masa berlaku yang tertulis pada STR
Kartu Tanda Penduduk/ Surat Keterangan dari DUKCAPIL/ Bukti Identitas Kependudukan dikeluarkan oleh
5 [ ]
Kecamatan/Kelurahan sesuai domisili
Ijazah asli atau bagi lulusan perguruan tinggi luar negeri, telah memperoleh surat keputusan penyetaraan ijazah dari
6 [ ]
kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang pendidikan
Transkrip nilai asli atau bagi lulusan perguruan tinggi luar negeri melampirkan Transkrip nilai dan surat keputusan hasil
7 [ ]
konversi nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) dari kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang
pendidikan
Pemerintah Kab. Kutai Kartanegara

Jenis Seleksi : PPPK Tenaga Kesehatan

Formasi : UMUM
No. Registrasi :
62000680184802046
No. Identitas KTP : 6402084810860002
Nama Akun : PRATIWI SYAHRAN
Nama Sesuai Ijazah : PRATIWI SYAHRAN
Tempat / Tanggal Lahir sesuai KTP : KOTA BANGUN / 08-10-1986
Tempat / Tanggal Lahir sesuai Ijazah : KUTAI KARTANEGARA / 08-10-1986
Jenis Kelamin : Wanita
Institusi Pendidikan :
POLITEKNIK UNGGULAN KALIMANTAN, BANJARMASIN
Akreditasi : Baik Program Studi: B
Kualifikasi Pendidikan : D-III PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
Kualifikasi Pendidikan tambahan :-
No. Ijazah / Tahun : 134622023000409 / 2023
Formasi Jabatan : TERAMPIL - PEREKAM MEDIS (PUSKESMAS KAHALA)

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian : SMPN 1 Tenggarong Kab. Kutai Kartanegara

Tgl / Jam Pendaftaran : 07-10-2023 / 12:37:45

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

8 Pasfoto formal terbaru berlatar belakang berwarna merah [ ]

9 Surat Tanda Register (STR) Tenaga Kesehatan [ ]

Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Petugas Verifikator Online,

........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSRE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen Sistem Seleksi Calon Aparatur Sipil Negara

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

Pemerintah Kab. Kutai Kartanegara

Nomor Registrasi 62000680184802046

Nama PRATIWI SYAHRAN
Jabatan TERAMPIL - PEREKAM MEDIS (PUSKESMAS KAHALA)