KARTU PENDAFTARAN SISTEM SELEKSI CALON ASN

© Badan Kepegawaian Negara 2017

Pemerintah Kota Mataram

Jenis Seleksi : PPPK Tenaga Kesehatan

Formasi : KHUSUS
No. Registrasi :
19910682117803025
No. Identitas KTP : 5203087112860199
Nama Akun : MAESARI, A.MD.KEB
Nama Sesuai Ijazah : MAESARI
Tempat / Tanggal Lahir sesuai KTP : Lombok timur / 31-12-1986
Tempat / Tanggal Lahir sesuai Ijazah : LOMBOK TIMUR / 31-12-1986
Jenis Kelamin : Wanita
Institusi Pendidikan :
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Ngudi Waluyo
Akreditasi :- Program Studi: -
Kualifikasi Pendidikan : D-III KEBIDANAN
Kualifikasi Pendidikan tambahan :-
No. Ijazah / Tahun : 011/2010 / 2010
Formasi Jabatan : TERAMPIL - BIDAN (RSUD KOTA MATARAM)

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian : Lokasi BKN Mataram

Tgl / Jam Pendaftaran : 06-10-2023 / 14:13:48

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

1 Surat Pernyataan sesuai dengan persyaratan instansi yang sudah ditandatangani dan dibubuhi e-meterai [ ]

2 Surat Lamaran sesuai dengan persyaratan instansi yang sudah ditandatangani dan dibubuhi e-meterai [ ]
Surat keterangan bekerja di bidang kerja yang relevan yang ditandatangani oleh pimpinan unit kerja, paling singkat 2 (dua)
3 [ ]
s.d. 7 (tahun) sesuai dengan jenjang dan jabatan fungsional yang dilamar (Ketentuan dapat dilihat pada Kepmen PAN RB
No. 648 Tahun 2023)
Surat Tanda Registrasi (STR) bukan internship yang masih berlaku pada saat pelamaran, yang dibuktikan dengan tanggal
4 [ ]
masa berlaku yang tertulis pada STR
Kartu Tanda Penduduk/ Surat Keterangan dari DUKCAPIL/ Bukti Identitas Kependudukan lainnya yang dipersyaratkan oleh
5 [ ]
Instansi
Surat keterangan aktif bekerja saat mendaftar pada instansi pemerintah yang dilamar yang ditandatangani oleh pimpinan
6 [ ]
unit kerja, paling sedikit 2 (dua) tahun secara terus-menerus
Ijazah asli atau bagi lulusan perguruan tinggi luar negeri, telah memperoleh surat keputusan penyetaraan ijazah dari
7 [ ]
kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang pendidikan

8 Transkrip nilai asli atau bagi lulusan perguruan tinggi luar negeri melampirkan Transkrip nilai dan surat keputusan hasil [ ]
konversi nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) dari kementerian yang menyelenggarakan
Pemerintah Kota Mataram

Jenis Seleksi : PPPK Tenaga Kesehatan

Formasi : KHUSUS
No. Registrasi :
19910682117803025
No. Identitas KTP : 5203087112860199
Nama Akun : MAESARI, A.MD.KEB
Nama Sesuai Ijazah : MAESARI
Tempat / Tanggal Lahir sesuai KTP : Lombok timur / 31-12-1986
Tempat / Tanggal Lahir sesuai Ijazah : LOMBOK TIMUR / 31-12-1986
Jenis Kelamin : Wanita
Institusi Pendidikan :
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Ngudi Waluyo
Akreditasi :- Program Studi: -
Kualifikasi Pendidikan : D-III KEBIDANAN
Kualifikasi Pendidikan tambahan :-
No. Ijazah / Tahun : 011/2010 / 2010
Formasi Jabatan : TERAMPIL - BIDAN (RSUD KOTA MATARAM)

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian : Lokasi BKN Mataram

Tgl / Jam Pendaftaran : 06-10-2023 / 14:13:48

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

urusan pemerintahan di bidang pendidikan

9 Pasfoto formal terbaru berlatar belakang berwarna merah [ ]

10 Surat Tanda Register (STR) Tenaga Kesehatan [ ]

Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Petugas Verifikator Online,

........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSRE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen Sistem Seleksi Calon Aparatur Sipil Negara

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

Pemerintah Kota Mataram

Nomor Registrasi 19910682117803025

Nama MAESARI
Jabatan TERAMPIL - BIDAN (RSUD KOTA MATARAM)