KARTU PENDAFTARAN SISTEM SELEKSI CALON ASN

© Badan Kepegawaian Negara 2017

Pemerintah Kab. Malang

Jenis Seleksi : CPNS

Formasi : UMUM
No. Registrasi :
81000390141405153
No. Identitas KTP : 3515041410930001
Nama Akun : ARTMA NUR PRADIKA ALAM
Nama Sesuai Ijazah : ARTMA NUR PRADIKA ALAM
Tempat / Tanggal Lahir sesuai KTP : SIDOARJO / 14-10-1993
Tempat / Tanggal Lahir sesuai Ijazah : SIDOARJO / 14-10-1993
Jenis Kelamin : Pria
Institusi Pendidikan :
UNIVERSITAS JEMBER
Akreditasi :A Program Studi: B
Kualifikasi Pendidikan : S-1 ILMU KESEHATAN MASYARAKAT
Kualifikasi Pendidikan tambahan :-
No. Ijazah / Tahun : 1264/KM/S1/2017 / 2017
Formasi Jabatan : AHLI PERTAMA - PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT (PUSKESMAS ARDIMULYO)

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian : Ruang CAT BKPSDM Kab. Malang Dan Gedung C Lantai 1

Tgl / Jam Pendaftaran : 22-07-2021 / 20:05:53

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Surat Lamaran ditujukan kepada Bupati Malang, diketik dengan menggunakan komputer, bermaterai Rp. 10.000 dan
1 [ ]
ditandatangani dengan pena bertinta hitam
Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli atau surat keterangan asli telah melakukan rekaman kependudukan yang dikeluarkan
2 [ ]
Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Surat Pernyataan bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Malang dan tidak mengajukan pindah dengan alasan
3 [ ]
apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS, ditandatangani oleh pelamar diatas materai Rp.
10.000
Sertifikat Akreditasi Program Studi dan/atau Perguruan Tinggi asli/fotocopi atau hasil screenshoot dari pangkalan data
4 [ ]
Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi (BAN-PT) atau Pusdiknakes/LAM-PTKes
Ijazah asli sesuai kualifikasi pendidikan untuk jabatan yang dilamar bukan surat keterangan lulus/ijazah sementara dan
5 [ ]
bukan fotokopi

6 Transkrip Nilai asli sesuai kualifikasi pendidikan untuk jabatan yang dilamar bukan fotokopi [ ]

7 Pas foto close up terbaru berwarna tampak depan berlatar belakang merah [ ]
Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Petugas Verifikator Online,

........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSRE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen Sistem Seleksi Calon Aparatur Sipil Negara

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

Pemerintah Kab. Malang

Nomor Registrasi 81000390141405153

Nama ARTMA NUR PRADIKA ALAM
Jabatan AHLI PERTAMA - PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT (PUSKESMAS ARDIMULYO)