KARTU PENDAFTARAN SISTEM SELEKSI CALON ASN

© Badan Kepegawaian Negara 2017

Badan Intelijen Negara

Jenis Seleksi : CPNS

Formasi : UMUM
No. Registrasi :
84000790172501031
No. Identitas KTP : 1301052710970004
Nama Akun : DICKY HERIZON PRATAMA
Nama Sesuai Ijazah : DICKY HERIZON PRATAMA
Tempat / Tanggal Lahir sesuai KTP : API-API / 27-10-1997
Tempat / Tanggal Lahir sesuai Ijazah : PESISIR SELATAN / 27-10-1997
Jenis Kelamin : Pria
Institusi Pendidikan :
SMA Negeri 1 Painan
Akreditasi :- Program Studi: -
Kualifikasi Pendidikan : SLTA/SMA SEDERAJAT
Kualifikasi Pendidikan tambahan :-
No. Ijazah / Tahun : DN-08M0004892 / 2015
Formasi Jabatan : PENGADMINISTRASI REKAM MEDIS DAN INFORMASI (PUSAT INTELIJEN MEDIK)

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian : Kanreg XII BKN Pekanbaru

Tgl / Jam Pendaftaran : 19-07-2021 / 23:31:37

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Surat lamaran yang ditujukan kepada Kepala Badan Intelijen Negara ditulis tangan dengan tinta warna hitam dan
1 [ ]
ditandatangani pelamar di atas materai Rp.10.000.- (untuk pelamar pada kebutuhan jabatan yang sudah dikelompokkan
disertai dengan surat pernyataan bersedia ditempatkan diseluruh satuan kerja/unit yang ada dalam pengelompokan
tersebut)
Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik atau Surat Keterangan telah melakukan rekaman kependudukan yang dikeluarkan
2 [ ]
Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil (Disdukcapil)

3 Surat Perjanjian Kontrak Kerja sebagai Tenaga Medis BIN [ ]

Ijazah asli atau foto kopi dan/atau Surat Penyetaraan Kemendikbud Dikti (bagi lulusan luar negeri) yang telah dilegalisir oleh
4 [ ]
pejabat berwenang sesuai kualifikasi pendidikan yang dilamar (surat keterangan kelulusan/ijazah sementara tidak berlaku).
Bagi pelamar formasi cumlaude agar disertakan surat keterangan lulusan terbaik/dengan pujian (jika ada). Untuk formasi
cumlaude minimal lulusan sarjana (S-1) tidak berlaku untuk diploma IV (D-IV)

5 Pas Foto berwarna 4 x 6 cm dengan latar belakang warna merah [ ]

Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Petugas Verifikator Online,

........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSRE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen Sistem Seleksi Calon Aparatur Sipil Negara

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

Badan Intelijen Negara

Nomor Registrasi 84000790172501031

Nama DICKY HERIZON PRATAMA
Jabatan PENGADMINISTRASI REKAM MEDIS DAN INFORMASI (PUSAT INTELIJEN MEDIK)