KARTU PENDAFTARAN SISTEM SELEKSI CALON ASN

© Badan Kepegawaian Negara 2017

Pemerintah Kab. Lahat

Jenis Seleksi : CPNS

Formasi : UMUM
No. Registrasi :
34000792155211781
No. Identitas KTP : 1871125512970004
Nama Akun : SITI KHARISMA DEWI MULKI
Nama Sesuai Ijazah : SITI KHARISMA DEWI MULKI
Tempat / Tanggal Lahir sesuai KTP : BANDAR LAMPUNG / 15-12-1998
Tempat / Tanggal Lahir sesuai Ijazah : BANDAR LAMPUNG / 15-12-1998
Jenis Kelamin : Wanita
Institusi Pendidikan :
UNIVERSITAS KATOLIK MUSI CHARITAS
Akreditasi :B Program Studi: B
Kualifikasi Pendidikan : D-IV ANALIS KESEHATAN
Kualifikasi Pendidikan tambahan :-
No. Ijazah / Tahun : 133502020000024 / 2020
Formasi Jabatan : AHLI PERTAMA - PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN (RSUD LAHAT)

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian : UPT BKN Lampung

Tgl / Jam Pendaftaran : 11-07-2021 / 13:19:26

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Surat Lamaran yang ditujukan Kepada Bupati Lahat di tulis tangan menggunakan huruf kapital/besar, bermaterai Rp.
1 [ ]
10.000,- dan ditandatangani dengan pena berwarna hitam .

2 Scan Surat Tanda Registrasi (STR) asli yang masih berlaku. [ ]

Kartu Tanda Penduduk elektronik (e-KTP) asli atau Surat keterangan telah melakukan perekaman kependudukan yang
3 [ ]
dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil (Disdukcapil).
Surat Pernyataan 5 Point dan Surat Pernyataan bersedia menjalankan tugas sesuai dengan rencana penempatan pegawai
4 [ ]
di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lahat minimal 10 (sepuluh) Tahun ditulis tangan menggunakan huruf kapital/besar,
bermaterai Rp.10.000,- ditandatangani dengan pena berwarna hitam.

5 Ijazah atau dokumen kelulusan Pendidikan (asli) sesuai dengan jabatan yang dilamar [ ]
Transkrip Nilai (asli) dan Dokumen Akreditasi Perguruan Tinggi (PT) dan Program Studi yang terakreditasi oleh Badan
6 [ ]
Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi (BAN-PT) dan/atau Pusdiknakes / LAM-PTKes.
Pas Foto terbaru menggunakan kemeja putih (Jilbab hitam bagi yang menggunakan) berlatar belakang merah berukuran
7 [ ]
4x6 .

8 Surat Tanda Register (STR) Tenaga Kesehatan [ ]

Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Petugas Verifikator Online,

........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSRE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen Sistem Seleksi Calon Aparatur Sipil Negara

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

Pemerintah Kab. Lahat

Nomor Registrasi 34000792155211781

Nama SITI KHARISMA DEWI MULKI
Jabatan AHLI PERTAMA - PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN (RSUD LAHAT)