KARTU PENDAFTARAN SISTEM SELEKSI CALON ASN

© Badan Kepegawaian Negara 2017

Pemerintah Kab. Lampung Barat

Jenis Seleksi : CPNS

Formasi : UMUM
No. Registrasi :
56000194036208071
No. Identitas KTP : 1708026304910006
Nama Akun : WETI FITRIANI
Nama Sesuai Ijazah : WETI FITRIANI
Tempat / Tanggal Lahir sesuai KTP : BUMI SARI / 23-04-1991
Tempat / Tanggal Lahir sesuai Ijazah : KEPAHIANG / 23-04-1991
Jenis Kelamin : Wanita
Institusi Pendidikan :
SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI CURUP
Akreditasi :C Program Studi: C
Kualifikasi Pendidikan : S-1 HUKUM ISLAM
Kualifikasi Pendidikan tambahan :-
No. Ijazah / Tahun : STI.06/PP.01.1/03813/246/2014 / 2014
Formasi Jabatan : PENYUSUN RANCANGAN PERUNDANG-UNDANGAN (ASISTEN BIDANG PEMERINTAHAN DAN
KESEJAHTERAAN RAKYAT | BAGIAN HUKUM | SUB BAGIAN DOKUMENTASI DAN INFORMASI
HUKUM)

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian : UPT BKN Bengkulu

Tgl / Jam Pendaftaran : 19-07-2021 / 14:39:44

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Scan asli Surat Lamaran ditulis tangan dengan tinta hitam dan ditandatangani diatas materai Rp. 10.000,- yang ditujukan ke
1 [ ]
Bupati Lampung Barat Cq. Ketua Panitia Seleksi Calon Aparatur Sipil Negara Pemerintah Kabupaten Lampung Barat Tahun
2021
Scan asli Kartu Tanda Penduduk Elektronik (E-KTP) / Asli Surat Keterangan telah melakukan perekaman kependudukan
2 [ ]
yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil / Kecamatan
Bukti Akreditasi Perguruan Tinggi dan/atau Program Studi dari BANPT/Instansi yang berwenang, jika status Akreditasi tidak
3 [ ]
tercantum dalam ijazah dan transkrip nilai (dapat berupa screen shoot dari website BAN/PT pada saat kelulusan)

Scan asli Ijazah dan Ijazah Profesi (bagi jabatan Ahli Pertama - Dokter, Ahli Pertama - Dokter Gigi dan Ahli Pertama -
4 [ ]
Apoteker) sesuai dengan Kualifikasi Pendidikan persyaratan jabatan

5 Scan Transkrip Nilai Asli [ ]

Pas Foto terbaru berlatar belakang warna merah, dengan memakai Pakaian Formal berkerah (bagi wanita berhijab
6 [ ]
diseragamkan untuk berwarna hitam)
Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Petugas Verifikator Online,

........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSRE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen Sistem Seleksi Calon Aparatur Sipil Negara

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

Pemerintah Kab. Lampung Barat

Nomor Registrasi 56000194036208071

Nama WETI FITRIANI
Jabatan PENYUSUN RANCANGAN PERUNDANG-UNDANGAN (ASISTEN BIDANG PEMERINTAHAN DAN
KESEJAHTERAAN RAKYAT | BAGIAN HUKUM | SUB BAGIAN DOKUMENTASI DAN INFORMASI HUKUM)