DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN

PUSKESMAS SERUPA INDAH

KECAMATAN PAKUAN RATU
Jl. Nakulasadewa NO.2 Kampung Serupa Indah Kode Pos 34762

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 445/ /UPT-PKM-SI/PR/BOK/II/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Samini, SST
NIP : 19681007 198711 2 001
Pangkat / Gol : Penata Tk. I/ III d
Jabatan : Kepala Puskesmas Serupa Indah

Dengan ini menunjuk dan memberi tugas kepada :

No. Nama/NIP GOL Jabatan

Addila Lutsmila Pertiwi, A.Md.KL
1. II c Staf Puskesmas
199608132019022002
Ketut Yasi Yani, A.Md.KG
2. II c Staf Puskesmas
199509092019022004
3. Roby Nanda Pratama, A.Md.Kep Staf Puskesmas

Untuk melaksanakan kegiatan Pengambilan Sampel dalam rangka Surveilant Kualitas air minum ke Damiu
Serupa Indah pada tanggal 09 Februari 2022

Demikianlah Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya dengan penuh
tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Serupa Indah

Tanggal : 09 Februari 2022
Kepala Puskesmas Serupa Indah
Kabupaten Way Kanan

Samini, S.ST
NIP 19681007 198711 2 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN
PUSKESMAS SERUPA INDAH
KECAMATAN PAKUAN RATU
Jl. Nakulasadewa NO.2 Kampung Serupa Indah Kode Pos 34762

Lembar Ke :
Kode No : -
Nomor : 445/ /UPT-PKM-SI/PR/BOK/II/2022

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat yang berwenang Kepala Puskesmas Serupa Indah

Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan Addila Lutsmila Pertiwi, A.Md.KL / 199608132019022002
2.
dinas
3. a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur / II c
b. Jabatan / instansi b. Staf Puskesmas Serupa Indah
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4. Maksud perjalanan dinas Melaksanakan Kegiatan Pengambilan Sampel dalam rangka
Surveilant Kualitas air minum ke Damiu Serupa Indah
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Dinas
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Serupa Indah
b. Tempat tujuan b. Kampung Serupa Indah
7. a. Lamanya perjalanan dinas 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat 09 Februari 2022
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru *) 09 Februari 2022

8. Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan

1 Ketut Yasi Yani, A.Md.KG 09/09/1995 Staf Puskesmas

2 Roby Nanda Pratama, A.Md.Kep 14/06/1986 Staf Puskesmas
9. Pembebanan Anggaran
a. SKPD Dinas Kesehatan
b. Kegiatan
Bantuan Operasional Kesehatan (BOK DAK)

10. Keterangan lain-lain

*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Serupa Indah

Tanggal : 09 Februari 2022
KEPALA PUSKESMAS SERUPA INDAH
KABUPATEN WAY KANAN

SAMINI, SST
NIP. 196810071987112001
 I Berangkat Dari : Puskesmas Serupa Indah
(Tempat Kedudukan)
Ke : Kampung Serupa Indah
Pada Tanggal : 09 Februari 2022
Kepala Puskesmas Serupa Indah
Kabupaten Way Kanan

SAMINI, SST
NIP. 196810071987112001
II Tiba di : Kampung Serupa Indah Berangkat Dari : Kampung Serupa Indah
Pada Tanggal : 09 Februari 2022 (Tempat Kedudukan)
Kepala : Kampung Serupa Indah Ke : Puskesmas Serupa Indah
Pada Tanggal : 09 Februari 2022
Kepala : Kampung Serupa Indah

Edi Winarto Edi Winarto

III Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

IV Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

V Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

VI Tiba di : Puskesmas Serupa Indah Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada Tanggal : 09 Februari 2022 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya

Kepala Puskesmas Serupa Indah Pengguna Anggaran/KPA/Atasan Langsung

Kabupaten Way Kanan Kepala Puskesmas Serupa Indah
Kabupaten Way Kanan

Samini, S.ST Samini, S.ST

NIP 19681007 198711 2 001 NIP. 19681007 198711 2 001
VII Catatan lain-lain
VIII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealfaan
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN
PUSKESMAS SERUPA INDAH
KECAMATAN PAKUAN RATU
Jl. Nakulasadewa NO.2 Kampung Serupa Indah Kode Pos 34762

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 445/ / UPT-PKM-SI/PR/BOK/II/2022

Tanggal : 09 Februari 2022

NO. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang Saku 1 hr x 1 org x Rp. 100,000 Rp. 100,000

2 Penginapan hr x or x Rp. Rp. 0

3 Transport (BBM)
1 pkt x ltr x Rp. 40,000 Rp. 40,000
Bahan Bakar Minyak

JUMLAH Rp. 140,000

Terbilang : Seratus Empat Puluh Ribu Rupiah

Serupa Indah,
Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 140,000 Rp. 140,000

Bendahara Pengeluaran, Yang Menerima,

Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Addila Lutsmila Pertiwi, A.Md.KL

NIP. 19891129 201101 2 004 NIP. 199608132019022002

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 140,000

Yang telah dibayar semula : Rp. 140,000
Sisa kurang/lebih : Rp. -

Kepala Puskesmas Serupa Indah

 Kabupaten Way Kanan

SAMINI, SST
NIP. 196810071987112001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN
PUSKESMAS SERUPA INDAH
KECAMATAN PAKUAN RATU
Jl. Nakulasadewa NO.2 Kampung Serupa Indah Kode Pos 34762

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 445/ / UPT-PKM-SI/PR/BOK/II/2022

Tanggal : 09 Februari 2022

NO. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang Saku 1 hr x 1 org x Rp. 100,000 Rp. 100,000

2 Penginapan hr x or x Rp. Rp. 0

3 Transport (BBM)
pkt x ltr x Rp. 0 Rp. 0
Bahan Bakar Minyak

JUMLAH Rp. 100,000

Terbilang : Seratus Ribu Rupiah

Serupa Indah,
Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 100,000 Rp. 100,000

Bendahara Pengeluaran, Yang Menerima,

Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Ketut Yasi Yani, A.Md.KG

NIP. 19891129 201101 2 004 NIP. 199509092019022004

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 100,000

Yang telah dibayar semula : Rp. 100,000
Sisa kurang/lebih : Rp. -

Kepala Puskesmas Serupa Indah

Kabupaten Way Kanan

SAMINI, SST
NIP. 196810071987112001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN
PUSKESMAS SERUPA INDAH
KECAMATAN PAKUAN RATU
Jl. Nakulasadewa NO.2 Kampung Serupa Indah Kode Pos 34762

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 445/ / UPT-PKM-SI/PR/BOK/II/2022

Tanggal : 09 Februari 2022

NO. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang Saku 1 hr x 1 org x Rp. 75,000 Rp. 75,000

2 Penginapan hr x or x Rp. Rp. 0

3 Transport (BBM)
pkt x ltr x Rp. 0 Rp. 0
Bahan Bakar Minyak

JUMLAH Rp. 75,000

Terbilang : Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah

Serupa Indah,
Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 75,000 Rp. 75,000

Bendahara Pengeluaran, Yang Menerima,

Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Roby Nanda Pratama, A.Md.Kep

NIP. 19891129 201101 2 004

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 75,000

Yang telah dibayar semula : Rp. 75,000
Sisa kurang/lebih : Rp. -

Kepala Puskesmas Serupa Indah

Kabupaten Way Kanan

SAMINI, SST
NIP. 196810071987112001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN
PUSKESMAS SERUPA INDAH
KECAMATAN PAKUAN RATU
Jl. Nakulasadewa NO.2 Kampung Serupa Indah Kode Pos 34762

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1 Nama : Ermawati, A.Md.Gz

2 NIP : 197103011993032006

3 Pangkat : Penata TK 1

4 Jabatan : Staf Puskesmas Serupa Indah

5 Tempat Tujuan : Posyandu Bunga Tanjung

6 Waktu : 10 Desember 2021

7 Tujuan : Melaksanakan kegiatan Penimbangan rutin

8 Permasalahan 1
:

2
3

9 Hasil : 1

2
3

Serupa Indah , 10 Desember 2021

Yang melakukan perjalanan,

Ermawati, A.Md.Gz
NIP 197103011993032006