DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN

UPT PUSKESMAS SERUPA INDAH

KECAMATAN PAKUAN RATU
Alamat :Jl. Nakula Sadewa No. 2 Kampung Serupa Indah Kode Pos 34762

SURAT PERNYATAAN
NOMOR: /UPT PKM-SI/SP/V/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Samini, S.ST
NIP : 19681007 198711 2 001
Pangkat / Golongan : Penata TK I/III d
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Serupa Indah

Dengan ini merekomendasikan dan menyetujui :

Nama : Ns. Tini Shintia Dewi, S.Kep
NIP : 19890208 202203 2 001
Pangkat/Golongan : Penata Muda TK I/III b
Jabatan : Perawat

Untuk melakukan Praktik Mandiri Perawat di Kampung Serupa Indah Kec. Pakuan Ratu
dengan catatan tidak mengganggu tugas pokok dan fungsinya sebagai Perawat di UPT
Puskesmas Serupa Indah. Surat Keterangan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan
permohonan Rekomendasi Izin Praktik /Kerja di Dinas Kesehatan Kabupaten Way Kanan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Serupa Indah, Mei 2022

Kepala UPT Puskesmas Serupa Indah

(SAMINI, S.ST)
NIP. 19681007 198711 2 001