DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN

PUSKESMAS SERUPA INDAH

KECAMATAN PAKUAN RATU
Jl. Nakulasadewa NO.2 Kampung Serupa Indah Kode Pos 34762

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 445/ /UPT-PKM-SI/PR/BOK/I/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Samini, SST
NIP : 19681007 198711 2 001
Pangkat / Gol : Penata Tk. I/ III d
Jabatan : Kepala Puskesmas Serupa Indah

Dengan ini menunjuk dan memberi tugas kepada :

No. Nama/NIP GOL Jabatan

Novia Farah Larsaty,S.Tr.Keb
1. III b Staf Puskesmas
198911292011012004
Siti Aisyah,Amd.Keb
2. Staf Puskesmas

Untuk melaksanakan kegiatan Kunjungan Rumah bayi baru lahir Ke Kampung Negara Harja pada
tanggal 12 Januari 2023.

Demikianlah Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya dengan penuh
tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Serupa Indah

Tanggal : 12 Januari 2023
Kepala Puskesmas Serupa Indah
Kabupaten Way Kanan

Samini, S.ST
NIP 19681007 198711 2 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN
PUSKESMAS SERUPA INDAH
KECAMATAN PAKUAN RATU
Jl. Nakulasadewa NO.2 Kampung Serupa Indah Kode Pos 34762

Lembar Ke :
Kode No : -
Nomor : 445/ /UPT-PKM-SI/PR/BOK/I/2023

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat yang berwenang Kepala Puskesmas Serupa Indah

Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb
2.
dinas
3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata Muda Tk I / III b
b. Jabatan / instansi b. Staf Puskesmas Serupa Indah
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4. Maksud perjalanan dinas Melaksanakan Kegiatan Kunjungan Rumah bayi baru lahir

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Dinas

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Serupa Indah
b. Tempat tujuan b. Kampung Negara Harja
7. a. Lamanya perjalanan dinas 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat 12 Januari 2023
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru *) 12 Januari 2023

8. Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan

1 Siti Aisyah,Amd.Keb 10/10/1996 Staf Puskesmas

9. Pembebanan Anggaran
a. SKPD Dinas Kesehatan
b. Kegiatan
Bantuan Operasional Kesehatan (BOK DAK)

10. Keterangan lain-lain

*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Serupa Indah

Tanggal : 12 Januari 2023
KEPALA PUSKESMAS SERUPA INDAH
KABUPATEN WAY KANAN

SAMINI, SST
NIP. 196810071987112001
 I Berangkat Dari : Puskesmas Serupa Indah
(Tempat Kedudukan)
Ke : Kampung Negara Harja
Pada Tanggal : 12 Januari 2023
Kepala Puskesmas Serupa Indah
Kabupaten Way Kanan

SAMINI, SST
NIP. 196810071987112001
II Tiba di : Kampung Negara Harja Berangkat Dari : Kampung Negara Harja
Pada Tanggal : 12 Januari 2023 (Tempat Kedudukan)
Kepala : Kampung Negara Harja Ke : Puskesmas Serupa Indah
Pada Tanggal : 12 Januari 2023
Kepala : Kampung Negara Harja

Sopyah Wahyudi,SH Sopyah Wahyudi,SH

III Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

IV Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

V Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

VI Tiba di : Puskesmas Serupa Indah Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada Tanggal : 12 Januari 2023 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya

Kepala Puskesmas Serupa Indah Pengguna Anggaran/KPA/Atasan Langsung

Kabupaten Way Kanan Kepala Puskesmas Serupa Indah
Kabupaten Way Kanan

Samini, S.ST Samini, S.ST

NIP 19681007 198711 2 001 NIP. 19681007 198711 2 001
VII Catatan lain-lain
VIII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealfaan
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN
PUSKESMAS SERUPA INDAH
KECAMATAN PAKUAN RATU
Jl. Nakulasadewa NO.2 Kampung Serupa Indah Kode Pos 34762

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1 Nama : Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb

2 NIP : 198911292011012004

3 Pangkat : Penata Muda TK I / III b

4 Jabatan : Staf Puskesmas

5 Tempat Tujuan : Kampung Negara Harja

6 Waktu : Thursday, January 12, 2023

7 Tujuan : Melaksanakan Kegiatan Kunjungan Rumah Bayi Baru Lahir

8 Hasil : 1. Melakukan Pemeriksaan Suhu, Pernafasan dan Nadi Bayi

2. Melakukan Pemeriksaan Berat Badan dan TB pada Bayi
3 Tali Pusat Bayi sudah lepas dan kondisi Pusar kering dan tidak bau\
4 Bayi di beri ASI saja oleh ibu tanpa makanan tambahan.
5 Usia bayi 9 hari saat dilakukan pemeriksaan dan tidak ada tanda-tanda
infeksi pada bayi

Serupa Indah , Thursday, January 12, 2023

Yang melakukan perjalanan,

Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb

NIP 198911292011012004