PEMERINTAH KABUPATEN POSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAYAMANYA
JL.Kep.Mentawai No.24 Kel. Kayamanya Kec. Poso Kota 94617
Email : pkmkayamanya@gmail.com

SURAT TUGAS
Nomor : 094. / PKM-KYM / IV / 2022

Dasar : DPA OPD Dinas Kesehatan Kabupaten Poso

Nomor : 914 / 0135 / DPA /2022, tanggal 05 Januari 2022

MENUGASKAN

Kepada :

No. NAMA Pangkat / Gol. NIP Jabatan

1 Elis Siti Priyani,S.ST - - Bidan Desa

Untuk melaksanakan tugas dalam rangka Pemantauan Ibu Nifas dan Neonatal di Kelurahan Gebangrejo
selama 3 ( Tiga ) Hari pada tanggal 04, 13, 21 April 2022

Surat Tugas ini diberikan sesuai dengan maksud dan tujuan penugasan serta dapat dijadikan dasar
penerbitan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) pada instansi / satuan kerja yang bersangkutan atau
instansi / satuan kerja penyelenggara kegiatan.

Demikian Surat Tugas ini dikeluarkan untuk dilaksanakan dengan ketentuan setelah selesai melaksanakan
Tugas Dinas diwajibkan melaporkan hasil perjalanan dinas.

Dikeluarkan di Poso
Pada Tanggal 04 April 2022
Kepala Puskesmas Kayamanya

Rudy Soetiman,SKM
NIP. 19700725 199403 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN POSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAYAMANYA
JL.Kep.Mentawai No.24 Kel. Kayamanya Kec. Poso Kota 94617
Email : pkmkayamanya@gmail.com

SURAT TUGAS
Nomor : 094. / PKM-KYM / VI / 2022

Dasar : DPA OPD Dinas Kesehatan Kabupaten Poso

Nomor : 914 / 0135 / DPA /2022, tanggal 05 Januari 2022

MENUGASKAN

Kepada :

No. NAMA Pangkat / Gol. NIP Jabatan

1 Dewi Murni, A.Md.Keb - - Bidan Desa

Untuk melaksanakan tugas dalam rangka Pemantauan Ibu Nifas dan Neonatal di Kelurahan Moengko selama
3 ( Tiga ) Hari pada tanggal 05, 08, 16 Juni 2022

Surat Tugas ini diberikan sesuai dengan maksud dan tujuan penugasan serta dapat dijadikan dasar
penerbitan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) pada instansi / satuan kerja yang bersangkutan atau
instansi / satuan kerja penyelenggara kegiatan.

Demikian Surat Tugas ini dikeluarkan untuk dilaksanakan dengan ketentuan setelah selesai melaksanakan
Tugas Dinas diwajibkan melaporkan hasil perjalanan dinas.

Dikeluarkan di Poso
Pada Tanggal 05 Juni 2022
Kepala Puskesmas Kayamanya

Rudy Soetiman,SKM
NIP. 19700725 199403 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN POSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAYAMANYA
JL.Kep.Mentawai No.24 Kel. Kayamanya Kec. Poso Kota 94617
Email : pkmkayamanya@gmail.com

SURAT TUGAS
Nomor : 094. / PKM-KYM / IV/ 2022

Dasar : DPA OPD Dinas Kesehatan Kabupaten Poso

Nomor : 914 / 0135 / DPA /2022, tanggal 05 Januari 2022

MENUGASKAN

Kepada :

No. NAMA Pangkat / Gol. NIP Jabatan

1 Nurjannah, A.Md.Keb - - Bidan Desa

Untuk melaksanakan tugas dalam rangka Pemantauan Ibu Nifas dan Neonatal di Kelurahan Kayamanya
sentral selama 3 ( Tiga ) Hari pada tanggal 08, 12, 20 April 2022

Surat Tugas ini diberikan sesuai dengan maksud dan tujuan penugasan serta dapat dijadikan dasar
penerbitan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) pada instansi / satuan kerja yang bersangkutan atau
instansi / satuan kerja penyelenggara kegiatan.

Demikian Surat Tugas ini dikeluarkan untuk dilaksanakan dengan ketentuan setelah selesai melaksanakan
Tugas Dinas diwajibkan melaporkan hasil perjalanan dinas.

Dikeluarkan di Poso
Pada Tanggal 08 April 2022
Kepala Puskesmas Kayamanya

Rudy Soetiman,SKM
NIP. 19700725 199403 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN POSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAYAMANYA
JL.Kep.Mentawai No.24 Kel. Kayamanya Kec. Poso Kota 94617
Email : pkmkayamanya@gmail.com

SURAT TUGAS
Nomor : 094. / PKM-KYM / IV / 2022

Dasar : DPA OPD Dinas Kesehatan Kabupaten Poso

Nomor : 914 / 0135 / DPA /2022, tanggal 05 Januari 2022

MENUGASKAN

Kepada :

No. NAMA Pangkat / Gol. NIP Jabatan

Khusnul
1 Penata Muda Tkt I III/b 198704212011012012 Bidan Desa
Khotimah.A.Md.Keb

Untuk melaksanakan tugas dalam rangka Pemantauan Ibu Nifas dan Neonatal di Kelurahan Moengko baru
selama 3 ( Tiga ) Hari pada tanggal 02, 16, 23 April 2022

Surat Tugas ini diberikan sesuai dengan maksud dan tujuan penugasan serta dapat dijadikan dasar
penerbitan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) pada instansi / satuan kerja yang bersangkutan atau
instansi / satuan kerja penyelenggara kegiatan.

Demikian Surat Tugas ini dikeluarkan untuk dilaksanakan dengan ketentuan setelah selesai melaksanakan
Tugas Dinas diwajibkan melaporkan hasil perjalanan dinas.

Dikeluarkan di Poso
Pada Tanggal 02 April 2022
Kepala Puskesmas Kayamanya

Rudy Soetiman,SKM
NIP. 19700725 199403 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN POSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAYAMANYA
JL.Kep.Mentawai No.24 Kel. Kayamanya Kec. Poso Kota 94617
Email : pkmkayamanya@gmail.com

SURAT TUGAS
Nomor : 094. / PKM-KYM / IV / 2022

Dasar : DPA OPD Dinas Kesehatan Kabupaten Poso

Nomor : 914 / 0135 / DPA /2022, tanggal 05 Januari 2022

MENUGASKAN

Kepada :

No. NAMA Pangkat / Gol. NIP Jabatan

1 Lilis Surija,A.Md.Keb Penata Muda Tkt I III/b 197702192006042017 Bidan Desa

Untuk melaksanakan tugas dalam rangka Pemantauan Ibu Nifas dan Neonatal di Kelurahan Gebangrejo barat
selama 3 ( Tiga ) Hari pada tanggal 06, 11, 26 April 2022

Surat Tugas ini diberikan sesuai dengan maksud dan tujuan penugasan serta dapat dijadikan dasar
penerbitan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) pada instansi / satuan kerja yang bersangkutan atau
instansi / satuan kerja penyelenggara kegiatan.

Demikian Surat Tugas ini dikeluarkan untuk dilaksanakan dengan ketentuan setelah selesai melaksanakan
Tugas Dinas diwajibkan melaporkan hasil perjalanan dinas.

Dikeluarkan di Poso
Pada Tanggal 06 April 2022
Kepala Puskesmas Kayamanya

Rudy Soetiman,SKM
NIP. 19700725 199403 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN POSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAYAMANYA
JL.Kep.Mentawai No.24 Kel. Kayamanya Kec. Poso Kota 94617
Email : pkmkayamanya@gmail.com

SURAT TUGAS
Nomor : 094. / PKM-KYM / IV / 2022

Dasar : DPA OPD Dinas Kesehatan Kabupaten Poso

Nomor : 914 / 0135 / DPA /2022, tanggal 05 Januari 2022

MENUGASKAN

Kepada :

No. NAMA Pangkat / Gol. NIP Jabatan

Hajrawati
1 Penata Muda Tkt I III/b 197906092005022002 Bidan Desa
M.Sapile,A.Md.Keb

Untuk melaksanakan tugas dalam rangka Pemantauan Ibu Nifas dan Neonatal di Kelurahan Kayamanya
selama 3 ( Tiga ) Hari pada tanggal 09, 16, 23 April 2022

Surat Tugas ini diberikan sesuai dengan maksud dan tujuan penugasan serta dapat dijadikan dasar
penerbitan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) pada instansi / satuan kerja yang bersangkutan atau
instansi / satuan kerja penyelenggara kegiatan.

Demikian Surat Tugas ini dikeluarkan untuk dilaksanakan dengan ketentuan setelah selesai melaksanakan
Tugas Dinas diwajibkan melaporkan hasil perjalanan dinas.

Dikeluarkan di Poso
Pada Tanggal 09 April 2022
Kepala Puskesmas Kayamanya

Rudy Soetiman,SKM
NIP. 19700725 199403 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN POSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAYAMANYA
JL.Kep.Mentawai No.24 Kel. Kayamanya Kec. Poso Kota 94617
Email : pkmkayamanya@gmail.com

SURAT TUGAS
Nomor : 094. / PKM-KYM / IV/ 2022

Dasar : DPA OPD Dinas Kesehatan Kabupaten Poso

Nomor : 914 / 0135 / DPA /2022, tanggal 05 Januari 2022

MENUGASKAN

Kepada :

No. NAMA Pangkat / Gol. NIP Jabatan

1 Nurazizah,S.Tr.Keb Penata III/a 199003132017042011 Bidan Desa

Untuk melaksanakan tugas dalam rangka Pemantauan Ibu Nifas dan Neonatal di Kelurahan Gebangrejo Timur
selama 3 ( Tiga ) Hari pada tanggal 10, 17, 24 April 2022

Surat Tugas ini diberikan sesuai dengan maksud dan tujuan penugasan serta dapat dijadikan dasar
penerbitan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) pada instansi / satuan kerja yang bersangkutan atau
instansi / satuan kerja penyelenggara kegiatan.

Demikian Surat Tugas ini dikeluarkan untuk dilaksanakan dengan ketentuan setelah selesai melaksanakan
Tugas Dinas diwajibkan melaporkan hasil perjalanan dinas.

Dikeluarkan di Poso
Pada Tanggal 10 April 2022
Kepala Puskesmas Kayamanya

Rudy Soetiman,SKM
NIP. 19700725 199403 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN POSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAYAMANYA
Jln. Pulau Mentawai No. 24 Kel.Kayamanya Kec. Poso Kota
Email : pkmkayamanya@gmail.com

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : 094. / PKM-KYM / IV / 2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah : Kepala Puskesmas Kayamanya

2. Nama Pegawai yang diperintahkan : Nurjannah, A.Md.Keb

3. a. Pangkat/Golongan menurut PP No.6 :-

Tahun 1997
b. Jabatan : Bidan Desa
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan
Dinas

4. Maksud Perjalanan Dinas : Pemantauan Ibu Nifas dan Neonatal

5. Alat angkutan yang dipergunakan : Angkutan Darat

a. Tempat Berangkat : Puskesmas Kayamanya
6.
b. Tempat Tujuan : Kelurahan kayamanya Sentral
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 01 Hari
b. Tanggal Berangkat : 20 April 2022
c. Tanggal Harus Kembali : 20 April 2022

8. Pengikut :-

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Poso
b.Mata Anggaran : DAK Non Fisik Tahun 2022
10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Poso
Tanggal : 20 April 2022

Kepala Puskesmas Kayamanya

Rudy Soetiman,SKM
Nip. 19700725 199403 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN POSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAYAMANYA
Jln. Pulau Mentawai No. 24 Kel.Kayamanya Kec. Poso Kota
Email : pkmkayamanya@gmail.com

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : 094. / PKM-KYM / VI /2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah : Kepala Puskesmas Kayamanya

2. Nama Pegawai yang diperintahkan : Dewi Murni, A.Md.Keb

3. a. Pangkat/Golongan menurut PP No.6 :-

Tahun 1997
b. Jabatan : Bidan Desa
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan
Dinas

4. Maksud Perjalanan Dinas : Pemantauan Ibu Nifas dan Neonatal

5. Alat angkutan yang dipergunakan : Angkutan Darat

a. Tempat Berangkat : Puskesmas Kayamanya
6.
b. Tempat Tujuan : Kelurahan moengko
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 01 Hari
b. Tanggal Berangkat : 16 Juni 2022
c. Tanggal Harus Kembali : 16 Juni 2022

8. Pengikut :-

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Poso
b.Mata Anggaran : DAK Non Fisik Tahun 2022
10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Poso
Tanggal : 16 Juni 2022

Kepala Puskesmas Kayamanya

Rudy Soetiman,SKM
Nip. 19700725 199403 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN POSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAYAMANYA
Jln. Pulau Mentawai No. 24 Kel.Kayamanya Kec. Poso Kota
Email : pkmkayamanya@gmail.com

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : 094. / PKM-KYM /IV/2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah : Kepala Puskesmas Kayamanya

2. Nama Pegawai yang diperintahkan : Khusnul Khotimah.A.Md.Keb

3. a. Pangkat/Golongan menurut PP No.6 : Penata Muda Tkt I III/b

Tahun 1997
b. Jabatan : Bidan Desa
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan
Dinas

4. Maksud Perjalanan Dinas : Pemantauan Ibu Nifas dan Neonatal

5. Alat angkutan yang dipergunakan : Angkutan Darat

a. Tempat Berangkat : Puskesmas Kayamanya
6.
b. Tempat Tujuan : Kelurahan Moengko Baru
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : Kelurahan kayamanya Sentral
b. Tanggal Berangkat : 23 April 2022
c. Tanggal Harus Kembali : 23 April 2022

8. Pengikut :-

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Poso
b.Mata Anggaran : DAK Non Fisik Tahun 2022
10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Poso
Tanggal : 23 April 2022

Kepala Puskesmas Kayamanya

Rudy Soetiman,SKM
Nip. 19700725 199403 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN POSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAYAMANYA
Jln. Pulau Mentawai No. 24 Kel.Kayamanya Kec. Poso Kota
Email : pkmkayamanya@gmail.com

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : 094. / PKM-KYM /IV/2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah : Kepala Puskesmas Kayamanya

2. Nama Pegawai yang diperintahkan : Hajrawati M.Sapile,A.Md.Keb

3. a. Pangkat/Golongan menurut PP No.6 : Penata Muda Tkt I III/b

Tahun 1997
b. Jabatan : Bidan Desa
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan
Dinas

4. Maksud Perjalanan Dinas : Pemantauan Ibu Nifas dan Neonatal

5. Alat angkutan yang dipergunakan : Angkutan Darat

a. Tempat Berangkat : Puskesmas Kayamanya

6.
b. Tempat Tujuan : Kelurahan kayamanya
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : Puskesmas Kayamanya
b. Tanggal Berangkat : 23 April 2022
c. Tanggal Harus Kembali : 23 April 2022
8. Pengikut :-

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Poso
b.Mata Anggaran : DAK Non Fisik Tahun 2022

10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Poso
Tanggal : 23 April 2022

Kepala Puskesmas Kayamanya

Rudy Soetiman,SKM
Nip. 19700725 199403 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN POSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAYAMANYA
Jln. Pulau Mentawai No. 24 Kel.Kayamanya Kec. Poso Kota
Email : pkmkayamanya@gmail.com

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : 094. / PKM-KYM / IV /2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah : Kepala Puskesmas Kayamanya

2. Nama Pegawai yang diperintahkan : Elis Siti Priyani,S.ST

3. a. Pangkat/Golongan menurut PP No.6 :-

Tahun 1997
b. Jabatan : Bidan Desa
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan
Dinas

4. Maksud Perjalanan Dinas : Pemantauan Ibu Nifas dan Neonatal

5. Alat angkutan yang dipergunakan : Angkutan Darat

a. Tempat Berangkat : Puskesmas Kayamanya
6.
b. Tempat Tujuan : Kelurahan Gebangrejo
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 01 Hari
b. Tanggal Berangkat : 21 April 2022
c. Tanggal Harus Kembali : 21 April 2022

8. Pengikut :-

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Poso
b.Mata Anggaran : DAK Non Fisik Tahun 2022
10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Poso
Tanggal : 21 April 2022

Kepala Puskesmas Kayamanya

Rudy Soetiman,SKM
Nip. 19700725 199403 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN POSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAYAMANYA
Jln. Pulau Mentawai No. 24 Kel.Kayamanya Kec. Poso Kota
Email : pkmkayamanya@gmail.com

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : 094. / PKM-KYM /IV/2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah : Kepala Puskesmas Kayamanya

2. Nama Pegawai yang diperintahkan : Nurazizah, S.Tr.Keb

3. a. Pangkat/Golongan menurut PP No.6 : Penata III/a

Tahun 1997
b. Jabatan : Bidan
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan
Dinas

4. Maksud Perjalanan Dinas : Pemantauan Ibu Nifas dan Neonatal

5. Alat angkutan yang dipergunakan : Angkutan Darat

a. Tempat Berangkat : Puskesmas Kayamanya
6.
b. Tempat Tujuan : Kelurahan Gebangrejo Timur
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : Kelurahan kayamanya Sentral
b. Tanggal Berangkat : 24 April 2022
c. Tanggal Harus Kembali : 24 April 2022

8. Pengikut :-

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Poso
b.Mata Anggaran : DAK Non Fisik Tahun 2022
10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Poso
Tanggal : 24 April 2022

Kepala Puskesmas Kayamanya

Rudy Soetiman,SKM
Nip. 19700725 199403 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN POSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAYAMANYA
Jln. Pulau Mentawai No. 24 Kel.Kayamanya Kec. Poso Kota
Email : pkmkayamanya@gmail.com

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : 094. / PKM-KYM / III / 2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah : Kepala Puskesmas Kayamanya

2. Nama Pegawai yang diperintahkan : Lilis Surija,A.Md.Keb

3. a. Pangkat/Golongan menurut PP No.6 : Penata Muda Tkt I III/b

Tahun 1997
b. Jabatan : Bidan Desa
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan
Dinas

4. Maksud Perjalanan Dinas : Pemantauan Ibu Nifas dan Neonatal

5. Alat angkutan yang dipergunakan : Angkutan Darat

a. Tempat Berangkat : Puskesmas Kayamanya
6.
b. Tempat Tujuan : Kelurahan Gebangrejo Timur
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 01 Hari
b. Tanggal Berangkat : 26 April 2022
c. Tanggal Harus Kembali : 26 April 2022

8. Pengikut :-

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Poso
b.Mata Anggaran : DAK Non Fisik Tahun 2022
10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Poso
Tanggal : 26 April 2022

Kepala Puskesmas Kayamanya

Rudy Soetiman,SKM
Nip. 19700725 199403 1 007
Pembina Utama IV/e
Pembina Utama Muda IV/c
Pembina TK.I IV/b
Pembina IV/a
Penata TK.I III/d
Penata III/c
Penata Muda TK.I III/b
Penata Muda III/a
Pengatur TK.I II/d
Pengatur II/c
Pengatur Muda TK.I II/b
Pengatur Muda II/a
 Berangkat dari : Puskesmas Kayamanya
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 23 April 2022
Ke : Kel. Kayamanya

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Puskesmas Kayamanya

Fatmawati, SKM
Nip. 19780423 200801 2 015

Tiba di : Kel. Kayamanya Berangkat dari : Kel. Kayamanya

Pada Tanggal : 23 April 2022 Ke : Puskesmas Kayamanya
Pada tanggal : 23 April 2022
Nama Instansi dan Tanda Tangan Nama Instansi dan Tanda Tangan
Pejabat yang memberikan keterangan Pejabat yang memberikan keterangan

(.....................................) (.....................................)
Nip. Nip.
Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Nama Instansi dan Tanda Tangan Nama Instansi dan Tanda Tangan
Pejabat yang memberikan keterangan Pejabat yang memberikan keterangan

(.....................................)
Nip.
Tiba kembali di : Puskesmas Kayamanya
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 23 April 2022
(.....................................)
Nip.
Telah di periksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintah nya
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat - singkatnya.

Kepala Puskesmas Kayamanya

Rudy Soetiman,SKM
Nip. 19700725 199403 1 007

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD,pegawai yang melakukan perjalanan Dinas,Pejabat

mengesahkan tanggal berangkat / tiba,serta bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara.Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kelengkapan
( angka 8 lampiran Surat Keputusan Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974.B )
 Berangkat dari : Puskesmas Kayamanya
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 20 April 2022
Ke : Kel. Kayamanya Sentral

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Puskesmas Kayamanya

Fatmawati, SKM
Nip. 19780423 200801 2 015

Tiba di : Kel. Kayamanya Sentral Berangkat dari : Kel. Kayamanya Sentral

Pada Tanggal : 20 April 2022 Ke : Puskesmas Kayamanya
Pada tanggal : 20 April 2022
Nama Instansi dan Tanda Tangan Nama Instansi dan Tanda Tangan
Pejabat yang memberikan keterangan Pejabat yang memberikan keterangan

(.....................................) (.....................................)
Nip. Nip.
Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Nama Instansi dan Tanda Tangan Nama Instansi dan Tanda Tangan
Pejabat yang memberikan keterangan Pejabat yang memberikan keterangan

(.....................................)
Nip.
Tiba kembali di : Puskesmas Kayamanya
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 20 April 2022
(.....................................)
Nip.
Telah di periksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintah nya
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat - singkatnya.

Kepala Puskesmas Kayamanya

Rudy Soetiman,SKM
Nip. 19700725 199403 1 007

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD,pegawai yang melakukan perjalanan Dinas,Pejabat

mengesahkan tanggal berangkat / tiba,serta bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara.Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kelengkapan
( angka 8 lampiran Surat Keputusan Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974.B )
 Berangkat dari : Puskesmas Kayamanya
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 16 Juni 2022
Ke : Kel. Moengko

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Puskesmas Kayamanya

Fatmawati, SKM
Nip. 19780423 200801 2 015

Tiba di : Kel. Moengko Berangkat dari : Kel. Moengko

Pada Tanggal : 16 Juni 2022 Ke : Puskesmas Kayamanya
Pada tanggal : 16 Juni 2022
Nama Instansi dan Tanda Tangan Nama Instansi dan Tanda Tangan
Pejabat yang memberikan keterangan Pejabat yang memberikan keterangan

(.....................................) (.....................................)
Nip. Nip.
Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Nama Instansi dan Tanda Tangan Nama Instansi dan Tanda Tangan
Pejabat yang memberikan keterangan Pejabat yang memberikan keterangan

(.....................................)
Nip.
Tiba kembali di : Puskesmas Kayamanya
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 16 Juni 2022
(.....................................)
Nip.
Telah di periksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintah nya
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat - singkatnya.

Kepala Puskesmas Kayamanya

Rudy Soetiman,SKM
Nip. 19700725 199403 1 007

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD,pegawai yang melakukan perjalanan Dinas,Pejabat

mengesahkan tanggal berangkat / tiba,serta bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara.Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kelengkapan
( angka 8 lampiran Surat Keputusan Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974.B )
 Berangkat dari : Puskesmas Kayamanya
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 23 April 2022
Ke : Kel. Moengko Baru

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Puskesmas Kayamanya

Fatmawati, SKM
Nip. 19780423 200801 2 015

Tiba di : Kel. Moengko Baru Berangkat dari : Kel. Moengko Baru

Pada Tanggal : 23 April 2022 Ke : Puskesmas Kayamanya
Pada tanggal : 23 April 2022

(.....................................) (.....................................)
Nip. Nip.
Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

(.....................................)
Nip.
Tiba kembali di : Puskesmas Kayamanya
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 23 April 2022
(.....................................)
Nip.
Telah di periksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintah nya
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat - singkatnya.

Kepala Puskesmas Kayamanya

Rudy Soetiman,SKM
Nip. 19700725 199403 1 007

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD,pegawai yang melakukan perjalanan Dinas,Pejabat

mengesahkan tanggal berangkat / tiba,serta bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara.Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kelengkapan
( angka 8 lampiran Surat Keputusan Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974.B )
 Berangkat dari : Puskesmas Kayamanya
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 24 April 2022
Ke : Kel. Gebangrejo Timur

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Puskesmas Kayamanya

Fatmawati, SKM
Nip. 19780423 200801 2 015

Tiba di : Kel. Gebangrejo Timur Berangkat dari : Kel. Gebangrejo Timur

Pada Tanggal : 24 April 2022 Ke : Puskesmas Kayamanya
Pada tanggal : 24 April 2022

(.....................................) (.....................................)
Nip. Nip.
Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

(.....................................)
Nip.
Tiba kembali di : Puskesmas Kayamanya
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 24 April 2022
(.....................................)
Nip.
Telah di periksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintah nya
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat - singkatnya.

Kepala Puskesmas Kayamanya

Rudy Soetiman,SKM
Nip. 19700725 199403 1 007

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD,pegawai yang melakukan perjalanan Dinas,Pejabat

mengesahkan tanggal berangkat / tiba,serta bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara.Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kelengkapan
( angka 8 lampiran Surat Keputusan Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974.B )
 Berangkat dari : Puskesmas Kayamanya
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 21 April 2022
Ke : Kel. Gebangrejo

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Puskesmas Kayamanya

Fatmawati, SKM
Nip. 19780423 200801 2 015

Tiba di : Kel. Gebangrejo Berangkat dari : Kel. Gebangrejo

Pada Tanggal : 21 April 2022 Ke : Puskesmas Kayamanya
Pada tanggal : 21 April 2022
Nama Instansi dan Tanda Tangan Nama Instansi dan Tanda Tangan
Pejabat yang memberikan keterangan Pejabat yang memberikan keterangan

(.....................................) (.....................................)
Nip. Nip.
Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Nama Instansi dan Tanda Tangan Nama Instansi dan Tanda Tangan
Pejabat yang memberikan keterangan Pejabat yang memberikan keterangan

(.....................................)
Nip.
Tiba kembali di : Puskesmas Kayamanya
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 21 April 2022
(.....................................)
Nip.
Telah di periksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintah nya
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat - singkatnya.

Kepala Puskesmas Kayamanya

Rudy Soetiman,SKM
Nip. 19700725 199403 1 007

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD,pegawai yang melakukan perjalanan Dinas,Pejabat

mengesahkan tanggal berangkat / tiba,serta bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara.Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kelengkapan
( angka 8 lampiran Surat Keputusan Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974.B )
 Berangkat dari : Puskesmas Kayamanya
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 26 April 2022
Ke : Kel. Gebangrejo Barat

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Puskesmas Kayamanya

Fatmawati, SKM
Nip. 19780423 200801 2 015

Tiba di : Kel. Gebangrejo Barat Berangkat dari : Kel. Gebangrejo Barat

Pada Tanggal : 26 April 2022 Ke : Puskesmas Kayamanya
Pada tanggal : 26 April 2022
Nama Instansi dan Tanda Tangan Nama Instansi dan Tanda Tangan
Pejabat yang memberikan keterangan Pejabat yang memberikan keterangan

(.....................................) (.....................................)
Nip. Nip.
Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Nama Instansi dan Tanda Tangan Nama Instansi dan Tanda Tangan
Pejabat yang memberikan keterangan Pejabat yang memberikan keterangan

(.....................................)
Nip.
Tiba kembali di : Puskesmas Kayamanya
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 26 April 2022
(.....................................)
Nip.
Telah di periksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintah nya
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat - singkatnya.

Kepala Puskesmas Kayamanya

Rudy Soetiman,SKM
Nip. 19700725 199403 1 007

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD,pegawai yang melakukan perjalanan Dinas,Pejabat

mengesahkan tanggal berangkat / tiba,serta bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara.Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kelengkapan
( angka 8 lampiran Surat Keputusan Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974.B )