Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

20020101 - KAYAMANYA

No Kunjungan: 200201010723P001636

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 30/01/1992

Nomor Kartu Peserta : 0001293201303 Umur : 31 tahun 5 bulan 16 hari

NIK : 7202017001920001 Tanggal Pelayanan : 15/07/2023

Nama : MINATI RAHAYU Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : JL.P.BATAM

Nomor HP : 085212254057

Pelayanan:
1 Pelayanan PNC

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

MINATI RAHAYU

No telp yang dapat dihubungi:

21/08/2023 18:19:33