Anda di halaman 1dari 35

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN PAGATAN
Alamat : Jln. Arif Rahman Hakim No. 68 Desa Pasar Baru, Pagatan
Kec. Kusan Hilir Kab. Tanah Bumbu Propinsi Kalimantan Selatan 72273
Email : Puskesmasperawatanpagatan@gmail.com

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( SPPD )


NOMOR : B/090/ /PKM.Pgt-TU.3.3/III/2021

1 Pejabat yang memberi perintah : Kuasa Pengguna Anggaran

Nama pegawai yang diperintahkan : Rita Purwanti, SE


NIP. : -
2 a. Pangkat dan Golongan Ruang : -
b. Jabatan, SKPD : Pengelola Keuangan / Puskesmas Perawatan Pagatan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : Perjalanan Dinas Dalam Daerah

3 Maksud Perjalanan Dinas : Konsultasi Pencairan Dana BOK Tahun 2021 di Kabupaten

Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda 2 (dua)


4 a. Tempat Berangkat : Puskesmas Perawatan Pagatan
b. Tempat Tujuan : Dinas Kesehatan Kab. Tanah Bumbu
Lama Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
5 a. Tanggal Berangkat : 05 Maret 2021
b. Tanggal Harus Kembali : 05 Maret 2021

6 Pembebanan Anggaran SKPD : DPA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH BUMBU


Kusan Hilir, 05 Maret 2021
Berangkat di : Puskesmas Perawatan Pagatan Kuasa Pengguna Anggaran
Tanggal : 05 Maret 2021

Hj. ANDI INDAH HM., S.Kep.,Ners


PENATA TK.I
NIP. 19690319 199203 2 017

Tiba di : Dinas Kesehatan Kab. Tanah Bumbu Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kab. Tanah Bumbu
Pada Tanggal : 05 Maret 2021 Pada Tanggal : 05 Maret 2021

Nama : Nama :
NIP. NIP.

Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Pada Tanggal :

Nama : Nama :
NIP. NIP.

Tiba di : Puskesmas Perawatan Pagatan


Pada Tanggal : 05 Maret 2021
Kuasa Pengguna Anggaran

Hj. ANDI INDAH HM., S.Kep.,Ners


PENATA TK.I
NIP. 19690319 199203 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN PAGATAN
Alamat : Jln. Arif Rahman Hakim No. 68 Desa Pasar Baru, Pagatan
Kec. Kusan Hilir Kab. Tanah Bumbu Propinsi Kalimantan Selatan 72273
Email : Puskesmasperawatanpagatan@gmail.com

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( SPPD )


NOMOR : B/094/ /PKM.Pgt-TU.3.1/III/2021

1 Pejabat yang memberi perintah : Kuasa Pengguna Anggaran

Nama pegawai yang diperintahkan : dr. H. Sudaryono


NIP. : 19681019 201001 1 001
2 a. Pangkat dan Golongan Ruang : Pembina / IV.a
b. Jabatan, SKPD : Dokter Ahli Madya / Puskesmas Perawatan Pagatan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : Perjalanan Dinas Dalam Daerah
Pelacakan Ke Rumah Pasien Yang Beresiko Mangkir Bersama
3 Maksud Perjalanan Dinas :
Dengan Dokter
Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda 2 (dua)
4 a. Tempat Berangkat : Puskesmas Perawatan Pagatan
b. Tempat Tujuan : Desa Sungai Lembu
Lama Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
5 a. Tanggal Berangkat : 09 Maret 2021
b. Tanggal Harus Kembali : 09 Maret 2021

6 Pembebanan Anggaran SKPD : DPA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH BUMBU


Kusan Hilir, 09 Maret 2021
Berangkat di : Puskesmas Perawatan Pagatan Kuasa Pengguna Anggaran
Tanggal : 09 Maret 2021

Hj. ANDI INDAH HM., S.Kep.,Ners


PENATA TK.I
NIP. 19690319 199203 2 017

Tiba di : Desa Sungai Lembu Berangkat dari : Desa Sungai Lembu


Pada Tanggal : 09 Maret 2021 Pada Tanggal : 09 Maret 2021
Kepala Desa Kepala Desa

Nama : DIRHAMSYAH Nama : DIRHAMSYAH


NIP. NIP.

Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Pada Tanggal :

Nama : Nama :
NIP. NIP.

Tiba di : Puskesmas Perawatan Pagatan


Pada Tanggal : 09 Maret 2021
Kuasa Pengguna Anggaran

Hj. ANDI INDAH HM., S.Kep.,Ners


PENATA TK.I
NIP. 19690319 199203 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN PAGATAN
Alamat : Jln. Arif Rahman Hakim No. 68 Desa Pasar Baru, Pagatan
Kec. Kusan Hilir Kab. Tanah Bumbu Propinsi Kalimantan Selatan 72273
Email : Puskesmasperawatanpagatan@gmail.com

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( SPPD )


NOMOR : B/094/ /PKM.Pgt-TU.3.1/III/2021

1 Pejabat yang memberi perintah : Kuasa Pengguna Anggaran

Nama pegawai yang diperintahkan : I Wayan Suardita, S.Kep.Ners


NIP. : 19950228 201903 1 009
2 a. Pangkat dan Golongan Ruang : Penata Muda / III.a
b. Jabatan, SKPD : Perawat Ahli Pertama / Puskesmas Perawatan Pagatan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : Perjalanan Dinas Dalam Daerah
Sosialisasi Tentang Penyakit TBC ke Lapisan Masyarakat atau
3 Maksud Perjalanan Dinas :
Kelompok Masyarakat Yang Beresiko
Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda 2 (dua)
4 a. Tempat Berangkat : Puskesmas Perawatan Pagatan
b. Tempat Tujuan : Desa Muara Pagatan Tengah
Lama Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
5 a. Tanggal Berangkat : 16 Maret 2021
b. Tanggal Harus Kembali : 16 Maret 2021

6 Pembebanan Anggaran SKPD : DPA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH BUMBU


Kusan Hilir, 16 Maret 2021
Berangkat di : Puskesmas Perawatan Pagatan Kuasa Pengguna Anggaran
Tanggal : 16 Maret 2021

Hj. ANDI INDAH HM., S.Kep.,Ners


PENATA TK.I
NIP. 19690319 199203 2 017

Tiba di : Desa Muara Pagatan Tengah Berangkat dari : Desa Muara Pagatan Tengah
Pada Tanggal : 16 Maret 2021 Pada Tanggal : 16 Maret 2021
Kelapa Desa Kelapa Desa

Nama : SUAIDE ABDILLAH Nama : SUAIDE ABDILLAH


NIP. NIP.

Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Pada Tanggal :

Nama : Nama :
NIP. NIP.

Tiba di : Puskesmas Perawatan Pagatan


Pada Tanggal : 16 Maret 2021
Kuasa Pengguna Anggaran

Hj. ANDI INDAH HM., S.Kep.,Ners


PENATA TK.I
NIP. 19690319 199203 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN PAGATAN
Alamat : Jln. Arif Rahman Hakim No. 68 Desa Pasar Baru, Pagatan
Kec. Kusan Hilir Kab. Tanah Bumbu Propinsi Kalimantan Selatan 72273
Email : Puskesmasperawatanpagatan@gmail.com

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( SPPD )


NOMOR : B/094/ /PKM.Pgt-TU.3.1/III/2021

1 Pejabat yang memberi perintah : Kuasa Pengguna Anggaran

Nama pegawai yang diperintahkan : I Wayan Suardita, S.Kep.Ners


NIP. : 19950228 201903 1 009
2 a. Pangkat dan Golongan Ruang : Penata Muda / III.a
b. Jabatan, SKPD : Perawat Ahli Pertama / Puskesmas Perawatan Pagatan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : Perjalanan Dinas Dalam Daerah
Sosialisasi Tentang Penyakit TBC ke Lapisan Masyarakat atau
3 Maksud Perjalanan Dinas :
Kelompok Masyarakat Yang Beresiko
Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda 2 (dua)
4 a. Tempat Berangkat : Puskesmas Perawatan Pagatan
b. Tempat Tujuan : Desa Muara Pagatan
Lama Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
5 a. Tanggal Berangkat : 16 Maret 2021
b. Tanggal Harus Kembali : 16 Maret 2021

6 Pembebanan Anggaran SKPD : DPA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH BUMBU


Kusan Hilir, 16 Maret 2021
Berangkat di : Puskesmas Perawatan Pagatan Kuasa Pengguna Anggaran
Tanggal : 16 Maret 2021

Hj. ANDI INDAH HM., S.Kep.,Ners


PENATA TK.I
NIP. 19690319 199203 2 017

Tiba di : Desa Muara Pagatan Berangkat dari : Desa Muara Pagatan


Pada Tanggal : 16 Maret 2021 Pada Tanggal : 16 Maret 2021
Kepala Desa Kepala Desa

Nama : HUSAINI Nama : HUSAINI


NIP. NIP.

Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Pada Tanggal :

Nama : Nama :
NIP. NIP.

Tiba di : Puskesmas Perawatan Pagatan


Pada Tanggal : 16 Maret 2021
Kuasa Pengguna Anggaran

Hj. ANDI INDAH HM., S.Kep.,Ners


PENATA TK.I
NIP. 19690319 199203 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN PAGATAN
Alamat : Jln. Arif Rahman Hakim No. 68 Desa Pasar Baru, Pagatan
Kec. Kusan Hilir Kab. Tanah Bumbu Propinsi Kalimantan Selatan 72273
Email : Puskesmasperawatanpagatan@gmail.com

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( SPPD )


NOMOR : B/094/ /PKM.Pgt-TU.3.1/III/2021

1 Pejabat yang memberi perintah : Kuasa Pengguna Anggaran

Nama pegawai yang diperintahkan : I Wayan Suardita, S.Kep.Ners


NIP. : 19950228 201903 1 009
2 a. Pangkat dan Golongan Ruang : Penata Muda / III.a
b. Jabatan, SKPD : Perawat Ahli Pertama / Puskesmas Perawatan Pagatan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : Perjalanan Dinas Dalam Daerah
Sosialisasi Tentang Penyakit TBC ke Lapisan Masyarakat atau
3 Maksud Perjalanan Dinas :
Kelompok Masyarakat Yang Beresiko
Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda 2 (dua)
4 a. Tempat Berangkat : Puskesmas Perawatan Pagatan
b. Tempat Tujuan : Desa Gusunge
Lama Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
5 a. Tanggal Berangkat : 10 Maret 2021
b. Tanggal Harus Kembali : 10 Maret 2021

6 Pembebanan Anggaran SKPD : DPA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH BUMBU


Kusan Hilir, 10 Maret 2021
Berangkat di : Puskesmas Perawatan Pagatan Kuasa Pengguna Anggaran
Tanggal : 10 Maret 2021

Hj. ANDI INDAH HM., S.Kep.,Ners


PENATA TK.I
NIP. 19690319 199203 2 017

Tiba di : Desa Gusunge Berangkat dari : Desa Gusunge


Pada Tanggal : 10 Maret 2021 Pada Tanggal : 10 Maret 2021
Kepala Desa Kepala Desa

Nama : AGUSTAN BEDDU Nama : AGUSTAN BEDDU


NIP. NIP.

Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Pada Tanggal :

Nama : Nama :
NIP. NIP.

Tiba di : Puskesmas Perawatan Pagatan


Pada Tanggal : 10 Maret 2021
Kuasa Pengguna Anggaran

Hj. ANDI INDAH HM., S.Kep.,Ners


PENATA TK.I
NIP. 19690319 199203 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN PAGATAN
Alamat : Jln. Arif Rahman Hakim No. 68 Desa Pasar Baru, Pagatan
Kec. Kusan Hilir Kab. Tanah Bumbu Propinsi Kalimantan Selatan 72273
Email : Puskesmasperawatanpagatan@gmail.com

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( SPPD )


NOMOR : B/094/ /PKM.Pgt-TU.3.1/III/2021

1 Pejabat yang memberi perintah : Kuasa Pengguna Anggaran

Nama pegawai yang diperintahkan : I Wayan Suardita, S.Kep.Ners


NIP. : 19950228 201903 1 009
2 a. Pangkat dan Golongan Ruang : Penata Muda / III.a
b. Jabatan, SKPD : Perawat Ahli Pertama / Puskesmas Perawatan Pagatan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : Perjalanan Dinas Dalam Daerah
Memfasilitasi Pemeriksaan Dahak Pada Orang Yang Terduga TBC
3 Maksud Perjalanan Dinas :
Yang Memiliki Hambatan Untuk Datang ke Puskesmas (Jemput Dahak)
Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda 2 (dua)
4 a. Tempat Berangkat : Puskesmas Perawatan Pagatan
b. Tempat Tujuan : Desa Pagarruyung
Lama Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
5 a. Tanggal Berangkat : 24 Maret 2021
b. Tanggal Harus Kembali : 24 Maret 2021

6 Pembebanan Anggaran SKPD : DPA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH BUMBU


Kusan Hilir, 24 Maret 2021
Berangkat di : Puskesmas Perawatan Pagatan Kuasa Pengguna Anggaran
Tanggal : 24 Maret 2021

Hj. ANDI INDAH HM., S.Kep.,Ners


PENATA TK.I
NIP. 19690319 199203 2 017

Tiba di : Desa Pagarruyung Berangkat dari : Desa Pagarruyung


Pada Tanggal : 24 Maret 2021 Pada Tanggal : 24 Maret 2021
Kepala Desa Kepala Desa

Nama : MAULANA Nama : MAULANA


NIP. NIP.

Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Pada Tanggal :

Nama : Nama :
NIP. NIP.

Tiba di : Puskesmas Perawatan Pagatan


Pada Tanggal : 24 Maret 2021
Kuasa Pengguna Anggaran

Hj. ANDI INDAH HM., S.Kep.,Ners


PENATA TK.I
NIP. 19690319 199203 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN PAGATAN
Alamat : Jln. Arif Rahman Hakim No. 68 Desa Pasar Baru, Pagatan
Kec. Kusan Hilir Kab. Tanah Bumbu Propinsi Kalimantan Selatan 72273
Email : Puskesmasperawatanpagatan@gmail.com

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( SPPD )


NOMOR : B/094/ /PKM.Pgt-TU.3.1/III/2021

1 Pejabat yang memberi perintah : Kuasa Pengguna Anggaran

Nama pegawai yang diperintahkan : I Wayan Suardita, S.Kep.Ners


NIP. : 19950228 201903 1 009
2 a. Pangkat dan Golongan Ruang : Penata Muda / III.a
b. Jabatan, SKPD : Perawat Ahli Pertama / Puskesmas Perawatan Pagatan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : Perjalanan Dinas Dalam Daerah
Memfasilitasi Pemeriksaan Dahak Pada Orang Yang Terduga TBC
3 Maksud Perjalanan Dinas :
Yang Memiliki Hambatan Untuk Datang ke Puskesmas (Jemput Dahak)
Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda 2 (dua)
4 a. Tempat Berangkat : Puskesmas Perawatan Pagatan
b. Tempat Tujuan : Desa Batuah
Lama Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
5 a. Tanggal Berangkat : 19 Maret 2021
b. Tanggal Harus Kembali : 19 Maret 2021

6 Pembebanan Anggaran SKPD : DPA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH BUMBU


Kusan Hilir, 19 Maret 2021
Berangkat di : Puskesmas Perawatan Pagatan Kuasa Pengguna Anggaran
Tanggal : 19 Maret 2021

Hj. ANDI INDAH HM., S.Kep.,Ners


PENATA TK.I
NIP. 19690319 199203 2 017

Tiba di : Desa Batuah Berangkat dari : Desa Batuah


Pada Tanggal : 19 Maret 2021 Pada Tanggal : 19 Maret 2021
Kepala Desa Kepala Desa

Nama : MAHLUKI Nama : MAHLUKI


NIP. NIP.

Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Pada Tanggal :

Nama : Nama :
NIP. NIP.

Tiba di : Puskesmas Perawatan Pagatan


Pada Tanggal : 19 Maret 2021
Kuasa Pengguna Anggaran

Hj. ANDI INDAH HM., S.Kep.,Ners


PENATA TK.I
NIP. 19690319 199203 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN PAGATAN
Alamat : Jln. Arif Rahman Hakim No. 68 Desa Pasar Baru, Pagatan
Kec. Kusan Hilir Kab. Tanah Bumbu Propinsi Kalimantan Selatan 72273
Email : Puskesmasperawatanpagatan@gmail.com

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( SPPD )


NOMOR : B/094/ /PKM.Pgt-TU.3.1/III/2021

1 Pejabat yang memberi perintah : Kuasa Pengguna Anggaran

Nama pegawai yang diperintahkan : I Wayan Suardita, S.Kep.Ners


NIP. : 19950228 201903 1 009
2 a. Pangkat dan Golongan Ruang : Penata Muda / III.a
b. Jabatan, SKPD : Perawat Ahli Pertama / Puskesmas Perawatan Pagatan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : Perjalanan Dinas Dalam Daerah
Memfasilitasi Pemeriksaan Dahak Pada Orang Yang Terduga TBC
3 Maksud Perjalanan Dinas :
Yang Memiliki Hambatan Untuk Datang ke Puskesmas (Jemput Dahak)
Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda 2 (dua)
4 a. Tempat Berangkat : Puskesmas Perawatan Pagatan
b. Tempat Tujuan : Desa Muara Pagatan
Lama Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
5 a. Tanggal Berangkat : 17 Maret 2021
b. Tanggal Harus Kembali : 17 Maret 2021

6 Pembebanan Anggaran SKPD : DPA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH BUMBU


Kusan Hilir, 17 Maret 2021
Berangkat di : Puskesmas Perawatan Pagatan Kuasa Pengguna Anggaran
Tanggal : 17 Maret 2021

Hj. ANDI INDAH HM., S.Kep.,Ners


PENATA TK.I
NIP. 19690319 199203 2 017

Tiba di : Desa Muara Pagatan Berangkat dari : Desa Muara Pagatan


Pada Tanggal : 17 Maret 2021 Pada Tanggal : 17 Maret 2021
Kepala Desa Kepala Desa

Nama : HUSAINI Nama : HUSAINI


NIP. NIP.

Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Pada Tanggal :

Nama : Nama :
NIP. NIP.

Tiba di : Puskesmas Perawatan Pagatan


Pada Tanggal : 17 Maret 2021
Kuasa Pengguna Anggaran

Hj. ANDI INDAH HM., S.Kep.,Ners


PENATA TK.I
NIP. 19690319 199203 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN PAGATAN
Alamat : Jln. Arif Rahman Hakim No. 68 Desa Pasar Baru, Pagatan
Kec. Kusan Hilir Kab. Tanah Bumbu Propinsi Kalimantan Selatan 72273
Email : Puskesmasperawatanpagatan@gmail.com

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( SPPD )


NOMOR : B/094/ /PKM.Pgt-TU.3.1/III/2021

1 Pejabat yang memberi perintah : Kuasa Pengguna Anggaran

Nama pegawai yang diperintahkan : I Wayan Suardita, S.Kep.Ners


NIP. : 19950228 201903 1 009
2 a. Pangkat dan Golongan Ruang : Penata Muda / III.a
b. Jabatan, SKPD : Perawat Ahli Pertama / Puskesmas Perawatan Pagatan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : Perjalanan Dinas Dalam Daerah
Melakukan Pelacakan Kontak Erat Pada Keluarga dan Lingkungan
3 Maksud Perjalanan Dinas :
Tempat Tinggal Pasien dengan Pengobatan TBC
Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda 2 (dua)
4 a. Tempat Berangkat : Puskesmas Perawatan Pagatan
b. Tempat Tujuan : Desa Batuah
Lama Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
5 a. Tanggal Berangkat : 22 Maret 2021
b. Tanggal Harus Kembali : 22 Maret 2021

6 Pembebanan Anggaran SKPD : DPA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH BUMBU


Kusan Hilir, 22 Maret 2021
Berangkat di : Puskesmas Perawatan Pagatan Kuasa Pengguna Anggaran
Tanggal : 22 Maret 2021

Hj. ANDI INDAH HM., S.Kep.,Ners


PENATA TK.I
NIP. 19690319 199203 2 017

Tiba di : Desa Batuah Berangkat dari : Desa Batuah


Pada Tanggal : 22 Maret 2021 Pada Tanggal : 22 Maret 2021
Kepala Desa Kepala Desa

Nama : MAHLUKI Nama : MAHLUKI


NIP. NIP.

Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Pada Tanggal :

Nama : Nama :
NIP. NIP.

Tiba di : Puskesmas Perawatan Pagatan


Pada Tanggal : 22 Maret 2021
Kuasa Pengguna Anggaran

Hj. ANDI INDAH HM., S.Kep.,Ners


PENATA TK.I
NIP. 19690319 199203 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN PAGATAN
Alamat : Jln. Arif Rahman Hakim No. 68 Desa Pasar Baru, Pagatan
Kec. Kusan Hilir Kab. Tanah Bumbu Propinsi Kalimantan Selatan 72273
Email : Puskesmasperawatanpagatan@gmail.com

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( SPPD )


NOMOR : B/094/ /PKM.Pgt-TU.3.1/III/2021

1 Pejabat yang memberi perintah : Kuasa Pengguna Anggaran

Nama pegawai yang diperintahkan : I Wayan Suardita, S.Kep.Ners


NIP. : 19950228 201903 1 009
2 a. Pangkat dan Golongan Ruang : Penata Muda / III.a
b. Jabatan, SKPD : Perawat Ahli Pertama / Puskesmas Perawatan Pagatan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : Perjalanan Dinas Dalam Daerah
Melakukan Pelacakan Kontak Erat Pada Keluarga dan Lingkungan
3 Maksud Perjalanan Dinas :
Tempat Tinggal Pasien dengan Pengobatan TBC
Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda 2 (dua)
4 a. Tempat Berangkat : Puskesmas Perawatan Pagatan
b. Tempat Tujuan : Desa Muara Pagatan
Lama Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
5 a. Tanggal Berangkat : 16 Maret 2021
b. Tanggal Harus Kembali : 16 Maret 2021

6 Pembebanan Anggaran SKPD : DPA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH BUMBU


Kusan Hilir, 16 Maret 2021
Berangkat di : Puskesmas Perawatan Pagatan Kuasa Pengguna Anggaran
Tanggal : 16 Maret 2021

Hj. ANDI INDAH HM., S.Kep.,Ners


PENATA TK.I
NIP. 19690319 199203 2 017

Tiba di : Desa Muara Pagatan Berangkat dari : Desa Muara Pagatan


Pada Tanggal : 16 Maret 2021 Pada Tanggal : 16 Maret 2021
Kepala Desa Kepala Desa

Nama : HUSAINI Nama : HUSAINI


NIP. NIP.

Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Pada Tanggal :

Nama : Nama :
NIP. NIP.

Tiba di : Puskesmas Perawatan Pagatan


Pada Tanggal : 16 Maret 2021
Kuasa Pengguna Anggaran

Hj. ANDI INDAH HM., S.Kep.,Ners


PENATA TK.I
NIP. 19690319 199203 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN PAGATAN
Alamat : Jln. Arif Rahman Hakim No. 68 Desa Pasar Baru, Pagatan
Kec. Kusan Hilir Kab. Tanah Bumbu Propinsi Kalimantan Selatan 72273
Email : Puskesmasperawatanpagatan@gmail.com

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( SPPD )


NOMOR : B/090/ /PKM.Pgt-TU.3.1/III/2021

1 Pejabat yang memberi perintah : Kuasa Pengguna Anggaran

Nama pegawai yang diperintahkan : Puri Rayasti Paramita, AM.Keb.


NIP. : `-
2 a. Pangkat dan Golongan Ruang : `-
b. Jabatan, SKPD : Bidan Terampil / Puskesmas Perawatan Pagatan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : Perjalanan Dinas Dalam Daerah
Melakukan Pelacakan Kontak Erat Pada Keluarga dan Lingkungan
3 Maksud Perjalanan Dinas :
Tempat Tinggal Pasien dengan Pengobatan TBC
Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda 2 (dua)
4 a. Tempat Berangkat : Puskesmas Perawatan Pagatan
b. Tempat Tujuan : Desa Pagarruyung
Lama Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
5 a. Tanggal Berangkat : 02 Maret 2021
b. Tanggal Harus Kembali : 02 Maret 2021

6 Pembebanan Anggaran SKPD : DPA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH BUMBU


Kusan Hilir, 02 Maret 2021
Berangkat di : Puskesmas Perawatan Pagatan Kuasa Pengguna Anggaran
Tanggal : 02 Maret 2021

Hj. ANDI INDAH HM., S.Kep.,Ners


PENATA TK.I
NIP. 19690319 199203 2 017

Tiba di : Desa Pagarruyung Berangkat dari : Desa Pagarruyung


Pada Tanggal : 02 Maret 2021 Pada Tanggal : 02 Maret 2021
Kepala Desa Kepala Desa

Nama : MAULANA Nama : MAULANA


NIP. NIP.

Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Pada Tanggal :

Nama : Nama :
NIP. NIP.

Tiba di : Puskesmas Perawatan Pagatan


Pada Tanggal : 02 Maret 2021
Kuasa Pengguna Anggaran

Hj. ANDI INDAH HM., S.Kep.,Ners


PENATA TK.I
NIP. 19690319 199203 2 017
I Wayan Suardita, S.Kep.Ners
19950228 201903 1 009
Penata Muda / III.a
Perawat Ahli Pertama / Puskesmas Perawatan Pagatan
Perjalanan Dinas Dalam Daerah
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN PAGATAN
Alamat : Jln. Arif Rahman Hakim No. 68 Desa Pasar Baru, Pagatan
Kec. Kusan Hilir Kab. Tanah Bumbu Propinsi Kalimantan Selatan 72273
Email : Puskesmasperawatanpagatan@gmail.com

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( SPPD )


NOMOR : B/094/ /PKM.Pgt-TU.3.1/III/2021

1 Pejabat yang memberi perintah : Kuasa Pengguna Anggaran

Nama pegawai yang diperintahkan :


NIP. :
2 a. Pangkat dan Golongan Ruang :
b. Jabatan, SKPD :
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas :

3 Maksud Perjalanan Dinas :

Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda 2 (dua)


4 a. Tempat Berangkat : Puskesmas Perawatan Pagatan
b. Tempat Tujuan : Desa Sepunggur
Lama Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
5 a. Tanggal Berangkat : ….. Maret 2021
b. Tanggal Harus Kembali : ….. Maret 2021

6 Pembebanan Anggaran SKPD : DPA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH BUMBU


Kusan Hilir, ….. Maret 2021
Berangkat di : Puskesmas Perawatan Pagatan Kuasa Pengguna Anggaran
Tanggal : ….. Maret 2021

Hj. ANDI INDAH HM., S.Kep.,Ners


PENATA TK.I
NIP. 19690319 199203 2 017

Tiba di : Desa Sepunggur Berangkat dari : Desa Sepunggur


Pada Tanggal : ….. Maret 2021 Pada Tanggal : ….. Maret 2021
Kepala Desa Kepala Desa

Nama : SAMPURNA Nama : SAMPURNA


NIP. NIP.

Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Pada Tanggal :

Nama : Nama :
NIP. NIP.

Tiba di : Puskesmas Perawatan Pagatan


Pada Tanggal : ….. Maret 2021
Kuasa Pengguna Anggaran

Hj. ANDI INDAH HM., S.Kep.,Ners


PENATA TK.I
NIP. 19690319 199203 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN PAGATAN
Alamat : Jln. Arif Rahman Hakim No. 68 Desa Pasar Baru, Pagatan
Kec. Kusan Hilir Kab. Tanah Bumbu Propinsi Kalimantan Selatan 72273
Email : Puskesmasperawatanpagatan@gmail.com

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( SPPD )


NOMOR : B/094/ /PKM.Pgt-TU.3.1/III/2021

1 Pejabat yang memberi perintah : Kuasa Pengguna Anggaran

Nama pegawai yang diperintahkan :


NIP. :
2 a. Pangkat dan Golongan Ruang :
b. Jabatan, SKPD :
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas :

3 Maksud Perjalanan Dinas :

Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda 2 (dua)


4 a. Tempat Berangkat : Puskesmas Perawatan Pagatan
b. Tempat Tujuan : Desa Mekar Jaya
Lama Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
5 a. Tanggal Berangkat : ….. Maret 2021
b. Tanggal Harus Kembali : ….. Maret 2021

6 Pembebanan Anggaran SKPD : DPA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH BUMBU


Kusan Hilir, ….. Maret 2021
Berangkat di : Puskesmas Perawatan Pagatan Kuasa Pengguna Anggaran
Tanggal : ….. Maret 2021

Hj. ANDI INDAH HM., S.Kep.,Ners


PENATA TK.I
NIP. 19690319 199203 2 017

Tiba di : Desa Mekar Jaya Berangkat dari : Desa Mekar Jaya


Pada Tanggal : ….. Maret 2021 Pada Tanggal : ….. Maret 2021
Kepala Desa Kepala Desa

Nama : H.PARHAN, S.Sos Nama : H.PARHAN, S.Sos


NIP. NIP.

Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Pada Tanggal :

Nama : Nama :
NIP. NIP.

Tiba di : Puskesmas Perawatan Pagatan


Pada Tanggal : ….. Maret 2021
Kuasa Pengguna Anggaran

Hj. ANDI INDAH HM., S.Kep.,Ners


PENATA TK.I
NIP. 19690319 199203 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN PAGATAN
Alamat : Jln. Arif Rahman Hakim No. 68 Desa Pasar Baru, Pagatan
Kec. Kusan Hilir Kab. Tanah Bumbu Propinsi Kalimantan Selatan 72273
Email : Puskesmasperawatanpagatan@gmail.com

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( SPPD )


NOMOR : B/094/ /PKM.Pgt-TU.3.1/III/2021

1 Pejabat yang memberi perintah : Kuasa Pengguna Anggaran

Nama pegawai yang diperintahkan :


NIP. :
2 a. Pangkat dan Golongan Ruang :
b. Jabatan, SKPD :
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas :

3 Maksud Perjalanan Dinas :

Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda 2 (dua)


4 a. Tempat Berangkat : Puskesmas Perawatan Pagatan
b. Tempat Tujuan : Desa Api-Api
Lama Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
5 a. Tanggal Berangkat : ….. Maret 2021
b. Tanggal Harus Kembali : ….. Maret 2021

6 Pembebanan Anggaran SKPD : DPA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH BUMBU


Kusan Hilir, ….. Maret 2021
Berangkat di : Puskesmas Perawatan Pagatan Kuasa Pengguna Anggaran
Tanggal : ….. Maret 2021

Hj. ANDI INDAH HM., S.Kep.,Ners


PENATA TK.I
NIP. 19690319 199203 2 017

Tiba di : Desa Api-Api Berangkat dari : Desa Api-Api


Pada Tanggal : ….. Maret 2021 Pada Tanggal : ….. Maret 2021
Kepala Desa Kepala Desa

Nama : KHUSNUL HULUKI, S.PdI.,M.I.Kom Nama : KHUSNUL HULUKI, S.PdI.,M.I.Kom


NIP. NIP.

Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Pada Tanggal :

Nama : Nama :
NIP. NIP.

Tiba di : Puskesmas Perawatan Pagatan


Pada Tanggal : ….. Maret 2021
Kuasa Pengguna Anggaran

Hj. ANDI INDAH HM., S.Kep.,Ners


PENATA TK.I
NIP. 19690319 199203 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN PAGATAN
Alamat : Jln. Arif Rahman Hakim No. 68 Desa Pasar Baru, Pagatan
Kec. Kusan Hilir Kab. Tanah Bumbu Propinsi Kalimantan Selatan 72273
Email : Puskesmasperawatanpagatan@gmail.com

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( SPPD )


NOMOR : B/094/ /PKM.Pgt-TU.3.1/III/2021

1 Pejabat yang memberi perintah : Kuasa Pengguna Anggaran

Nama pegawai yang diperintahkan :


NIP. :
2 a. Pangkat dan Golongan Ruang :
b. Jabatan, SKPD :
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas :

3 Maksud Perjalanan Dinas :

Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda 2 (dua)


4 a. Tempat Berangkat : Puskesmas Perawatan Pagatan
b. Tempat Tujuan : Desa Penyolongan
Lama Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
5 a. Tanggal Berangkat : ….. Maret 2021
b. Tanggal Harus Kembali : ….. Maret 2021

6 Pembebanan Anggaran SKPD : DPA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH BUMBU


Kusan Hilir, ….. Maret 2021
Berangkat di : Puskesmas Perawatan Pagatan Kuasa Pengguna Anggaran
Tanggal : ….. Maret 2021

Hj. ANDI INDAH HM., S.Kep.,Ners


PENATA TK.I
NIP. 19690319 199203 2 017

Tiba di : Desa Penyolongan Berangkat dari : Desa Penyolongan


Pada Tanggal : ….. Maret 2021 Pada Tanggal : ….. Maret 2021
Kepala Desa Kepala Desa

Nama : ARDIANSYAH Nama : ARDIANSYAH


NIP. NIP.

Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Pada Tanggal :

Nama : Nama :
NIP. NIP.

Tiba di : Puskesmas Perawatan Pagatan


Pada Tanggal : ….. Maret 2021
Kuasa Pengguna Anggaran

Hj. ANDI INDAH HM., S.Kep.,Ners


PENATA TK.I
NIP. 19690319 199203 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN PAGATAN
Alamat : Jln. Arif Rahman Hakim No. 68 Desa Pasar Baru, Pagatan
Kec. Kusan Hilir Kab. Tanah Bumbu Propinsi Kalimantan Selatan 72273
Email : Puskesmasperawatanpagatan@gmail.com

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( SPPD )


NOMOR : B/094/ /PKM.Pgt-TU.3.1/III/2021

1 Pejabat yang memberi perintah : Kuasa Pengguna Anggaran

Nama pegawai yang diperintahkan :


NIP. :
2 a. Pangkat dan Golongan Ruang :
b. Jabatan, SKPD :
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas :

3 Maksud Perjalanan Dinas :

Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda 2 (dua)


4 a. Tempat Berangkat : Puskesmas Perawatan Pagatan
b. Tempat Tujuan : Desa Rantau Panjang Hulu
Lama Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
5 a. Tanggal Berangkat : ….. Maret 2021
b. Tanggal Harus Kembali : ….. Maret 2021

6 Pembebanan Anggaran SKPD : DPA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH BUMBU


Kusan Hilir, ….. Maret 2021
Berangkat di : Puskesmas Perawatan Pagatan Kuasa Pengguna Anggaran
Tanggal : ….. Maret 2021

Hj. ANDI INDAH HM., S.Kep.,Ners


PENATA TK.I
NIP. 19690319 199203 2 017

Tiba di : Desa Rantau Panjang Hulu Berangkat dari : Desa Rantau Panjang Hulu
Pada Tanggal : ….. Maret 2021 Pada Tanggal : ….. Maret 2021
Kepala Desa Kepala Desa

Nama : AMALUDDIN Nama : AMALUDDIN


NIP. NIP.

Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Pada Tanggal :

Nama : Nama :
NIP. NIP.

Tiba di : Puskesmas Perawatan Pagatan


Pada Tanggal : ….. Maret 2021
Kuasa Pengguna Anggaran

Hj. ANDI INDAH HM., S.Kep.,Ners


PENATA TK.I
NIP. 19690319 199203 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN PAGATAN
Alamat : Jln. Arif Rahman Hakim No. 68 Desa Pasar Baru, Pagatan
Kec. Kusan Hilir Kab. Tanah Bumbu Propinsi Kalimantan Selatan 72273
Email : Puskesmasperawatanpagatan@gmail.com

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( SPPD )


NOMOR : B/094/ /PKM.Pgt-TU.3.1/III/2021

1 Pejabat yang memberi perintah : Kuasa Pengguna Anggaran

Nama pegawai yang diperintahkan :


NIP. :
2 a. Pangkat dan Golongan Ruang :
b. Jabatan, SKPD :
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas :

3 Maksud Perjalanan Dinas :

Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda 2 (dua)


4 a. Tempat Berangkat : Puskesmas Perawatan Pagatan
b. Tempat Tujuan : Desa Batarang
Lama Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
5 a. Tanggal Berangkat : ….. Maret 2021
b. Tanggal Harus Kembali : ….. Maret 2021

6 Pembebanan Anggaran SKPD : DPA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH BUMBU


Kusan Hilir, ….. Maret 2021
Berangkat di : Puskesmas Perawatan Pagatan Kuasa Pengguna Anggaran
Tanggal : ….. Maret 2021

Hj. ANDI INDAH HM., S.Kep.,Ners


PENATA TK.I
NIP. 19690319 199203 2 017

Tiba di : Desa Batarang Berangkat dari : Desa Batarang


Pada Tanggal : ….. Maret 2021 Pada Tanggal : ….. Maret 2021
Kepala Desa Kepala Desa

Nama : M. ILYAS Nama : M. ILYAS


NIP. NIP.

Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Pada Tanggal :

Nama : Nama :
NIP. NIP.

Tiba di : Puskesmas Perawatan Pagatan


Pada Tanggal : ….. Maret 2021
Kuasa Pengguna Anggaran

Hj. ANDI INDAH HM., S.Kep.,Ners


PENATA TK.I
NIP. 19690319 199203 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN PAGATAN
Alamat : Jln. Arif Rahman Hakim No. 68 Desa Pasar Baru, Pagatan
Kec. Kusan Hilir Kab. Tanah Bumbu Propinsi Kalimantan Selatan 72273
Email : Puskesmasperawatanpagatan@gmail.com

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( SPPD )


NOMOR : B/094/ /PKM.Pgt-TU.3.1/III/2021

1 Pejabat yang memberi perintah : Kuasa Pengguna Anggaran

Nama pegawai yang diperintahkan :


NIP. :
2 a. Pangkat dan Golongan Ruang :
b. Jabatan, SKPD :
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas :

3 Maksud Perjalanan Dinas :

Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda 2 (dua)


4 a. Tempat Berangkat : Puskesmas Perawatan Pagatan
b. Tempat Tujuan : Desa Wirittasi
Lama Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
5 a. Tanggal Berangkat : ….. Maret 2021
b. Tanggal Harus Kembali : ….. Maret 2021

6 Pembebanan Anggaran SKPD : DPA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH BUMBU


Kusan Hilir, ….. Maret 2021
Berangkat di : Puskesmas Perawatan Pagatan Kuasa Pengguna Anggaran
Tanggal : ….. Maret 2021

Hj. ANDI INDAH HM., S.Kep.,Ners


PENATA TK.I
NIP. 19690319 199203 2 017

Tiba di : Desa Wirittasi Berangkat dari : Desa Wirittasi


Pada Tanggal : ….. Maret 2021 Pada Tanggal : ….. Maret 2021
Kepala Desa Kepala Desa

Nama : EVAN ROVIYAN Nama : EVAN ROVIYAN


NIP. NIP.

Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Pada Tanggal :

Nama : Nama :
NIP. NIP.

Tiba di : Puskesmas Perawatan Pagatan


Pada Tanggal : ….. Maret 2021
Kuasa Pengguna Anggaran

Hj. ANDI INDAH HM., S.Kep.,Ners


PENATA TK.I
NIP. 19690319 199203 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN PAGATAN
Alamat : Jln. Arif Rahman Hakim No. 68 Desa Pasar Baru, Pagatan
Kec. Kusan Hilir Kab. Tanah Bumbu Propinsi Kalimantan Selatan 72273
Email : Puskesmasperawatanpagatan@gmail.com

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( SPPD )


NOMOR : B/094/ /PKM.Pgt-TU.3.1/III/2021

1 Pejabat yang memberi perintah : Kuasa Pengguna Anggaran

Nama pegawai yang diperintahkan :


NIP. :
2 a. Pangkat dan Golongan Ruang :
b. Jabatan, SKPD :
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas :

3 Maksud Perjalanan Dinas :

Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda 2 (dua)


4 a. Tempat Berangkat : Puskesmas Perawatan Pagatan
b. Tempat Tujuan : Desa Rantau Panjang Hilir
Lama Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
5 a. Tanggal Berangkat : ….. Maret 2021
b. Tanggal Harus Kembali : ….. Maret 2021

6 Pembebanan Anggaran SKPD : DPA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH BUMBU


Kusan Hilir, ….. Maret 2021
Berangkat di : Puskesmas Perawatan Pagatan Kuasa Pengguna Anggaran
Tanggal : ….. Maret 2021

Hj. ANDI INDAH HM., S.Kep.,Ners


PENATA TK.I
NIP. 19690319 199203 2 017

Tiba di : Desa Rantau Panjang Hilir Berangkat dari : Desa Rantau Panjang Hilir
Pada Tanggal : ….. Maret 2021 Pada Tanggal : ….. Maret 2021
Kepala Desa Kepala Desa

Nama : ABDUL RAHMAN Nama : ABDUL RAHMAN


NIP. NIP.

Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Pada Tanggal :

Nama : Nama :
NIP. NIP.

Tiba di : Puskesmas Perawatan Pagatan


Pada Tanggal : ….. Maret 2021
Kuasa Pengguna Anggaran

Hj. ANDI INDAH HM., S.Kep.,Ners


PENATA TK.I
NIP. 19690319 199203 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN PAGATAN
Alamat : Jln. Arif Rahman Hakim No. 68 Desa Pasar Baru, Pagatan
Kec. Kusan Hilir Kab. Tanah Bumbu Propinsi Kalimantan Selatan 72273
Email : Puskesmasperawatanpagatan@gmail.com

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( SPPD )


NOMOR : B/094/ /PKM.Pgt-TU.3.1/III/2021

1 Pejabat yang memberi perintah : Kuasa Pengguna Anggaran

Nama pegawai yang diperintahkan :


NIP. :
2 a. Pangkat dan Golongan Ruang :
b. Jabatan, SKPD :
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas :

3 Maksud Perjalanan Dinas :

Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda 2 (dua)


4 a. Tempat Berangkat : Puskesmas Perawatan Pagatan
b. Tempat Tujuan : Desa Pulau Satu
Lama Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
5 a. Tanggal Berangkat : ….. Maret 2021
b. Tanggal Harus Kembali : ….. Maret 2021

6 Pembebanan Anggaran SKPD : DPA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH BUMBU


Kusan Hilir, ….. Maret 2021
Berangkat di : Puskesmas Perawatan Pagatan Kuasa Pengguna Anggaran
Tanggal : ….. Maret 2021

Hj. ANDI INDAH HM., S.Kep.,Ners


PENATA TK.I
NIP. 19690319 199203 2 017

Tiba di : Desa Pulau Satu Berangkat dari : Desa Pulau Satu


Pada Tanggal : ….. Maret 2021 Pada Tanggal : ….. Maret 2021
Kepala Desa Kepala Desa

Nama : TAR WIN Nama : TAR WIN


NIP. NIP.

Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Pada Tanggal :

Nama : Nama :
NIP. NIP.

Tiba di : Puskesmas Perawatan Pagatan


Pada Tanggal : ….. Maret 2021
Kuasa Pengguna Anggaran

Hj. ANDI INDAH HM., S.Kep.,Ners


PENATA TK.I
NIP. 19690319 199203 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN PAGATAN
Alamat : Jln. Arif Rahman Hakim No. 68 Desa Pasar Baru, Pagatan
Kec. Kusan Hilir Kab. Tanah Bumbu Propinsi Kalimantan Selatan 72273
Email : Puskesmasperawatanpagatan@gmail.com

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( SPPD )


NOMOR : B/094/ /PKM.Pgt-TU.3.1/III/2021

1 Pejabat yang memberi perintah : Kuasa Pengguna Anggaran

Nama pegawai yang diperintahkan :


NIP. :
2 a. Pangkat dan Golongan Ruang :
b. Jabatan, SKPD :
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas :

3 Maksud Perjalanan Dinas :

Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda 2 (dua)


4 a. Tempat Berangkat : Puskesmas Perawatan Pagatan
b. Tempat Tujuan : Desa Juku Eja
Lama Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
5 a. Tanggal Berangkat : ….. Maret 2021
b. Tanggal Harus Kembali : ….. Maret 2021

6 Pembebanan Anggaran SKPD : DPA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH BUMBU


Kusan Hilir, ….. Maret 2021
Berangkat di : Puskesmas Perawatan Pagatan Kuasa Pengguna Anggaran
Tanggal : ….. Maret 2021

Hj. ANDI INDAH HM., S.Kep.,Ners


PENATA TK.I
NIP. 19690319 199203 2 017

Tiba di : Desa Juku Eja Berangkat dari : Desa Juku Eja


Pada Tanggal : ….. Maret 2021 Pada Tanggal : ….. Maret 2021
Kepala Desa Kepala Desa

Nama : RIZAL MAHDI Nama : RIZAL MAHDI


NIP. NIP.

Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Pada Tanggal :

Nama : Nama :
NIP. NIP.

Tiba di : Puskesmas Perawatan Pagatan


Pada Tanggal : ….. Maret 2021
Kuasa Pengguna Anggaran

Hj. ANDI INDAH HM., S.Kep.,Ners


PENATA TK.I
NIP. 19690319 199203 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN PAGATAN
Alamat : Jln. Arif Rahman Hakim No. 68 Desa Pasar Baru, Pagatan
Kec. Kusan Hilir Kab. Tanah Bumbu Propinsi Kalimantan Selatan 72273
Email : Puskesmasperawatanpagatan@gmail.com

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( SPPD )


NOMOR : B/094/ /PKM.Pgt-TU.3.1/III/2021

1 Pejabat yang memberi perintah : Kuasa Pengguna Anggaran

Nama pegawai yang diperintahkan :


NIP. :
2 a. Pangkat dan Golongan Ruang :
b. Jabatan, SKPD :
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas :

3 Maksud Perjalanan Dinas :

Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda 2 (dua)


4 a. Tempat Berangkat : Puskesmas Perawatan Pagatan
b. Tempat Tujuan : Desa Saring Sungai Bubu
Lama Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
5 a. Tanggal Berangkat : ….. Maret 2021
b. Tanggal Harus Kembali : ….. Maret 2021

6 Pembebanan Anggaran SKPD : DPA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH BUMBU


Kusan Hilir, ….. Maret 2021
Berangkat di : Puskesmas Perawatan Pagatan Kuasa Pengguna Anggaran
Tanggal : ….. Maret 2021

Hj. ANDI INDAH HM., S.Kep.,Ners


PENATA TK.I
NIP. 19690319 199203 2 017

Tiba di : Desa Saring Sungai Bubu Berangkat dari : Desa Saring Sungai Bubu
Pada Tanggal : ….. Maret 2021 Pada Tanggal : ….. Maret 2021
Kepala Desa Kepala Desa

Nama : BUSTANI Nama : BUSTANI


NIP. NIP.

Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Pada Tanggal :

Nama : Nama :
NIP. NIP.

Tiba di : Puskesmas Perawatan Pagatan


Pada Tanggal : ….. Maret 2021
Kuasa Pengguna Anggaran

Hj. ANDI INDAH HM., S.Kep.,Ners


PENATA TK.I
NIP. 19690319 199203 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN PAGATAN
Alamat : Jln. Arif Rahman Hakim No. 68 Desa Pasar Baru, Pagatan
Kec. Kusan Hilir Kab. Tanah Bumbu Propinsi Kalimantan Selatan 72273
Email : Puskesmasperawatanpagatan@gmail.com

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( SPPD )


NOMOR : B/094/ /PKM.Pgt-TU.3.1/III/2021

1 Pejabat yang memberi perintah : Kuasa Pengguna Anggaran

Nama pegawai yang diperintahkan :


NIP. :
2 a. Pangkat dan Golongan Ruang :
b. Jabatan, SKPD :
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas :

3 Maksud Perjalanan Dinas :

Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda 2 (dua)


4 a. Tempat Berangkat : Puskesmas Perawatan Pagatan
b. Tempat Tujuan : Desa Beringin
Lama Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
5 a. Tanggal Berangkat : ….. Maret 2021
b. Tanggal Harus Kembali : ….. Maret 2021

6 Pembebanan Anggaran SKPD : DPA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH BUMBU


Kusan Hilir, ….. Maret 2021
Berangkat di : Puskesmas Perawatan Pagatan Kuasa Pengguna Anggaran
Tanggal : ….. Maret 2021

Hj. ANDI INDAH HM., S.Kep.,Ners


PENATA TK.I
NIP. 19690319 199203 2 017

Tiba di : Desa Beringin Berangkat dari : Desa Beringin


Pada Tanggal : ….. Maret 2021 Pada Tanggal : ….. Maret 2021
Kepala Desa Kepala Desa

Nama : NANTANG Nama : NANTANG


NIP. NIP.

Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Pada Tanggal :

Nama : Nama :
NIP. NIP.

Tiba di : Puskesmas Perawatan Pagatan


Pada Tanggal : ….. Maret 2021
Kuasa Pengguna Anggaran

Hj. ANDI INDAH HM., S.Kep.,Ners


PENATA TK.I
NIP. 19690319 199203 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN PAGATAN
Alamat : Jln. Arif Rahman Hakim No. 68 Desa Pasar Baru, Pagatan
Kec. Kusan Hilir Kab. Tanah Bumbu Propinsi Kalimantan Selatan 72273
Email : Puskesmasperawatanpagatan@gmail.com

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( SPPD )


NOMOR : B/094/ /PKM.Pgt-TU.3.1/III/2021

1 Pejabat yang memberi perintah : Kuasa Pengguna Anggaran

Nama pegawai yang diperintahkan :


NIP. :
2 a. Pangkat dan Golongan Ruang :
b. Jabatan, SKPD :
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas :

3 Maksud Perjalanan Dinas :

Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda 2 (dua)


4 a. Tempat Berangkat : Puskesmas Perawatan Pagatan
b. Tempat Tujuan : Desa Pakatellu
Lama Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
5 a. Tanggal Berangkat : ….. Maret 2021
b. Tanggal Harus Kembali : ….. Maret 2021

6 Pembebanan Anggaran SKPD : DPA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH BUMBU


Kusan Hilir, ….. Maret 2021
Berangkat di : Puskesmas Perawatan Pagatan Kuasa Pengguna Anggaran
Tanggal : ….. Maret 2021

Hj. ANDI INDAH HM., S.Kep.,Ners


PENATA TK.I
NIP. 19690319 199203 2 017

Tiba di : Desa Pakatellu Berangkat dari : Desa Pakatellu


Pada Tanggal : ….. Maret 2021 Pada Tanggal : ….. Maret 2021
Kepala Desa Kepala Desa

Nama : HAMARUDDIN Nama : HAMARUDDIN


NIP. NIP.

Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Pada Tanggal :

Nama : Nama :
NIP. NIP.

Tiba di : Puskesmas Perawatan Pagatan


Pada Tanggal : ….. Maret 2021
Kuasa Pengguna Anggaran

Hj. ANDI INDAH HM., S.Kep.,Ners


PENATA TK.I
NIP. 19690319 199203 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN PAGATAN
Alamat : Jln. Arif Rahman Hakim No. 68 Desa Pasar Baru, Pagatan
Kec. Kusan Hilir Kab. Tanah Bumbu Propinsi Kalimantan Selatan 72273
Email : Puskesmasperawatanpagatan@gmail.com

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( SPPD )


NOMOR : B/094/ /PKM.Pgt-TU.3.1/III/2021

1 Pejabat yang memberi perintah : Kuasa Pengguna Anggaran

Nama pegawai yang diperintahkan :


NIP. :
2 a. Pangkat dan Golongan Ruang :
b. Jabatan, SKPD :
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas :

3 Maksud Perjalanan Dinas :

Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda 2 (dua)


4 a. Tempat Berangkat : Puskesmas Perawatan Pagatan
b. Tempat Tujuan : Desa Betung
Lama Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
5 a. Tanggal Berangkat : ….. Maret 2021
b. Tanggal Harus Kembali : ….. Maret 2021

6 Pembebanan Anggaran SKPD : DPA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH BUMBU


Kusan Hilir, ….. Maret 2021
Berangkat di : Puskesmas Perawatan Pagatan Kuasa Pengguna Anggaran
Tanggal : ….. Maret 2021

Hj. ANDI INDAH HM., S.Kep.,Ners


PENATA TK.I
NIP. 19690319 199203 2 017

Tiba di : Desa Betung Berangkat dari : Desa Betung


Pada Tanggal : ….. Maret 2021 Pada Tanggal : ….. Maret 2021
Kepala Desa Kepala Desa

Nama : MASRUDDIN Nama : MASRUDDIN


NIP. NIP.

Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Pada Tanggal :

Nama : Nama :
NIP. NIP.

Tiba di : Puskesmas Perawatan Pagatan


Pada Tanggal : ….. Maret 2021
Kuasa Pengguna Anggaran

Hj. ANDI INDAH HM., S.Kep.,Ners


PENATA TK.I
NIP. 19690319 199203 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN PAGATAN
Alamat : Jln. Arif Rahman Hakim No. 68 Desa Pasar Baru, Pagatan
Kec. Kusan Hilir Kab. Tanah Bumbu Propinsi Kalimantan Selatan 72273
Email : Puskesmasperawatanpagatan@gmail.com

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( SPPD )


NOMOR : B/094/ /PKM.Pgt-TU.3.1/III/2021

1 Pejabat yang memberi perintah : Kuasa Pengguna Anggaran

Nama pegawai yang diperintahkan :


NIP. :
2 a. Pangkat dan Golongan Ruang :
b. Jabatan, SKPD :
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas :

3 Maksud Perjalanan Dinas :

Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda 2 (dua)


4 a. Tempat Berangkat : Puskesmas Perawatan Pagatan
b. Tempat Tujuan : Desa Kampung Baru
Lama Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
5 a. Tanggal Berangkat : ….. Maret 2021
b. Tanggal Harus Kembali : ….. Maret 2021

6 Pembebanan Anggaran SKPD : DPA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH BUMBU


Kusan Hilir, ….. Maret 2021
Berangkat di : Puskesmas Perawatan Pagatan Kuasa Pengguna Anggaran
Tanggal : ….. Maret 2021

Hj. ANDI INDAH HM., S.Kep.,Ners


PENATA TK.I
NIP. 19690319 199203 2 017

Tiba di : Desa Kampung Baru Berangkat dari : Desa Kampung Baru


Pada Tanggal : ….. Maret 2021 Pada Tanggal : ….. Maret 2021
Kepala Desa Kepala Desa

Nama : ANDI SATRIA JAYA Nama : ANDI SATRIA JAYA


NIP. NIP.

Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Pada Tanggal :

Nama : Nama :
NIP. NIP.

Tiba di : Puskesmas Perawatan Pagatan


Pada Tanggal : ….. Maret 2021
Kuasa Pengguna Anggaran

Hj. ANDI INDAH HM., S.Kep.,Ners


PENATA TK.I
NIP. 19690319 199203 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN PAGATAN
Alamat : Jln. Arif Rahman Hakim No. 68 Desa Pasar Baru, Pagatan
Kec. Kusan Hilir Kab. Tanah Bumbu Propinsi Kalimantan Selatan 72273
Email : Puskesmasperawatanpagatan@gmail.com

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( SPPD )


NOMOR : B/094/ /PKM.Pgt-TU.3.1/III/2021

1 Pejabat yang memberi perintah : Kuasa Pengguna Anggaran

Nama pegawai yang diperintahkan :


NIP. :
2 a. Pangkat dan Golongan Ruang :
b. Jabatan, SKPD :
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas :

3 Maksud Perjalanan Dinas :

Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda 2 (dua)


4 a. Tempat Berangkat : Puskesmas Perawatan Pagatan
b. Tempat Tujuan : Kel. Kota Pagatan
Lama Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
5 a. Tanggal Berangkat : ….. Maret 2021
b. Tanggal Harus Kembali : ….. Maret 2021

6 Pembebanan Anggaran SKPD : DPA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH BUMBU


Kusan Hilir, ….. Maret 2021
Berangkat di : Puskesmas Perawatan Pagatan Kuasa Pengguna Anggaran
Tanggal : ….. Maret 2021

Hj. ANDI INDAH HM., S.Kep.,Ners


PENATA TK.I
NIP. 19690319 199203 2 017

Tiba di : Kel. Kota Pagatan Berangkat dari : Kel. Kota Pagatan


Pada Tanggal : ….. Maret 2021 Pada Tanggal : ….. Maret 2021

Nama : Nama :
NIP. NIP.

Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Pada Tanggal :

Nama : Nama :
NIP. NIP.

Tiba di : Puskesmas Perawatan Pagatan


Pada Tanggal : ….. Maret 2021
Kuasa Pengguna Anggaran

Hj. ANDI INDAH HM., S.Kep.,Ners


PENATA TK.I
NIP. 19690319 199203 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN PAGATAN
Alamat : Jln. Arif Rahman Hakim No. 68 Desa Pasar Baru, Pagatan
Kec. Kusan Hilir Kab. Tanah Bumbu Propinsi Kalimantan Selatan 72273
Email : Puskesmasperawatanpagatan@gmail.com

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( SPPD )


NOMOR : B/094/ /PKM.Pgt-TU.3.1/III/2021

1 Pejabat yang memberi perintah : Kuasa Pengguna Anggaran

Nama pegawai yang diperintahkan :


NIP. :
2 a. Pangkat dan Golongan Ruang :
b. Jabatan, SKPD :
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas :

3 Maksud Perjalanan Dinas :

Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda 2 (dua)


4 a. Tempat Berangkat : Puskesmas Perawatan Pagatan
b. Tempat Tujuan : Desa Pejala
Lama Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
5 a. Tanggal Berangkat : ….. Maret 2021
b. Tanggal Harus Kembali : ….. Maret 2021

6 Pembebanan Anggaran SKPD : DPA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH BUMBU


Kusan Hilir, ….. Maret 2021
Berangkat di : Puskesmas Perawatan Pagatan Kuasa Pengguna Anggaran
Tanggal : ….. Maret 2021

Hj. ANDI INDAH HM., S.Kep.,Ners


PENATA TK.I
NIP. 19690319 199203 2 017

Tiba di : Desa Pejala Berangkat dari : Desa Pejala


Pada Tanggal : ….. Maret 2021 Pada Tanggal : ….. Maret 2021
Kepala Desa Kepala Desa

Nama : AHMADI, S.Pd Nama : AHMADI, S.Pd


NIP. NIP.

Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Pada Tanggal :

Nama : Nama :
NIP. NIP.

Tiba di : Puskesmas Perawatan Pagatan


Pada Tanggal : ….. Maret 2021
Kuasa Pengguna Anggaran

Hj. ANDI INDAH HM., S.Kep.,Ners


PENATA TK.I
NIP. 19690319 199203 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN PAGATAN
Alamat : Jln. Arif Rahman Hakim No. 68 Desa Pasar Baru, Pagatan
Kec. Kusan Hilir Kab. Tanah Bumbu Propinsi Kalimantan Selatan 72273
Email : Puskesmasperawatanpagatan@gmail.com

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( SPPD )


NOMOR : B/094/ /PKM.Pgt-TU.3.1/III/2021

1 Pejabat yang memberi perintah : Kuasa Pengguna Anggaran

Nama pegawai yang diperintahkan :


NIP. :
2 a. Pangkat dan Golongan Ruang :
b. Jabatan, SKPD :
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas :

3 Maksud Perjalanan Dinas :

Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda 2 (dua)


4 a. Tempat Berangkat : Puskesmas Perawatan Pagatan
b. Tempat Tujuan : Desa Pasar Baru
Lama Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
5 a. Tanggal Berangkat : ….. Maret 2021
b. Tanggal Harus Kembali : ….. Maret 2021

6 Pembebanan Anggaran SKPD : DPA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH BUMBU


Kusan Hilir, ….. Maret 2021
Berangkat di : Puskesmas Perawatan Pagatan Kuasa Pengguna Anggaran
Tanggal : ….. Maret 2021

Hj. ANDI INDAH HM., S.Kep.,Ners


PENATA TK.I
NIP. 19690319 199203 2 017

Tiba di : Desa Pasar Baru Berangkat dari : Desa Pasar Baru


Pada Tanggal : ….. Maret 2021 Pada Tanggal : ….. Maret 2021
Sekretaris Desa Sekretaris Desa

Nama : BAHRUDDIN Nama : BAHRUDDIN


NIP. NIP.

Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Pada Tanggal :

Nama : Nama :
NIP. NIP.

Tiba di : Puskesmas Perawatan Pagatan


Pada Tanggal : ….. Maret 2021
Kuasa Pengguna Anggaran

Hj. ANDI INDAH HM., S.Kep.,Ners


PENATA TK.I
NIP. 19690319 199203 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN PAGATAN
Alamat : Jln. Arif Rahman Hakim No. 68 Desa Pasar Baru, Pagatan
Kec. Kusan Hilir Kab. Tanah Bumbu Propinsi Kalimantan Selatan 72273
Email : Puskesmasperawatanpagatan@gmail.com

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( SPPD )


NOMOR : B/094/ /PKM.Pgt-TU.3.1/III/2021

1 Pejabat yang memberi perintah : Kuasa Pengguna Anggaran

Nama pegawai yang diperintahkan :


NIP. :
2 a. Pangkat dan Golongan Ruang :
b. Jabatan, SKPD :
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas :

3 Maksud Perjalanan Dinas :

Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda 2 (dua)


4 a. Tempat Berangkat : Puskesmas Perawatan Pagatan
b. Tempat Tujuan : Desa Barugelang
Lama Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
5 a. Tanggal Berangkat : ….. Maret 2021
b. Tanggal Harus Kembali : ….. Maret 2021

6 Pembebanan Anggaran SKPD : DPA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH BUMBU


Kusan Hilir, ….. Maret 2021
Berangkat di : Puskesmas Perawatan Pagatan Kuasa Pengguna Anggaran
Tanggal : ….. Maret 2021

Hj. ANDI INDAH HM., S.Kep.,Ners


PENATA TK.I
NIP. 19690319 199203 2 017

Tiba di : Desa Barugelang Berangkat dari : Desa Barugelang


Pada Tanggal : ….. Maret 2021 Pada Tanggal : ….. Maret 2021
Kepala Desa Kepala Desa

Nama : ABDUL AMIS Nama : ABDUL AMIS


NIP. NIP.

Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Pada Tanggal :

Nama : Nama :
NIP. NIP.

Tiba di : Puskesmas Perawatan Pagatan


Pada Tanggal : ….. Maret 2021
Kuasa Pengguna Anggaran

Hj. ANDI INDAH HM., S.Kep.,Ners


PENATA TK.I
NIP. 19690319 199203 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN PAGATAN
Alamat : Jln. Arif Rahman Hakim No. 68 Desa Pasar Baru, Pagatan
Kec. Kusan Hilir Kab. Tanah Bumbu Propinsi Kalimantan Selatan 72273
Email : Puskesmasperawatanpagatan@gmail.com

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( SPPD )


NOMOR : B/094/ /PKM.Pgt-TU.3.1/III/2021

1 Pejabat yang memberi perintah : Kuasa Pengguna Anggaran

Nama pegawai yang diperintahkan :


NIP. :
2 a. Pangkat dan Golongan Ruang :
b. Jabatan, SKPD :
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas :

3 Maksud Perjalanan Dinas :

Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda 2 (dua)


4 a. Tempat Berangkat : Puskesmas Perawatan Pagatan
b. Tempat Tujuan : Desa Tanete
Lama Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
5 a. Tanggal Berangkat : ….. Maret 2021
b. Tanggal Harus Kembali : ….. Maret 2021

6 Pembebanan Anggaran SKPD : DPA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH BUMBU


Kusan Hilir, ….. Maret 2021
Berangkat di : Puskesmas Perawatan Pagatan Kuasa Pengguna Anggaran
Tanggal : ….. Maret 2021

Hj. ANDI INDAH HM., S.Kep.,Ners


PENATA TK.I
NIP. 19690319 199203 2 017

Tiba di : Desa Tanete Berangkat dari : Desa Tanete


Pada Tanggal : ….. Maret 2021 Pada Tanggal : ….. Maret 2021
Kepala Desa Kepala Desa

Nama : MASRULLAH Nama : MASRULLAH


NIP. NIP.

Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Pada Tanggal :

Nama : Nama :
NIP. NIP.

Tiba di : Puskesmas Perawatan Pagatan


Pada Tanggal : ….. Maret 2021
Kuasa Pengguna Anggaran

Hj. ANDI INDAH HM., S.Kep.,Ners


PENATA TK.I
NIP. 19690319 199203 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN PAGATAN
Alamat : Jln. Arif Rahman Hakim No. 68 Desa Pasar Baru, Pagatan
Kec. Kusan Hilir Kab. Tanah Bumbu Propinsi Kalimantan Selatan 72273
Email : Puskesmasperawatanpagatan@gmail.com

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( SPPD )


NOMOR : B/094/ /PKM.Pgt-TU.3.1/III/2021

1 Pejabat yang memberi perintah : Kuasa Pengguna Anggaran

Nama pegawai yang diperintahkan :


NIP. :
2 a. Pangkat dan Golongan Ruang :
b. Jabatan, SKPD :
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas :

3 Maksud Perjalanan Dinas :

Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda 2 (dua)


4 a. Tempat Berangkat : Puskesmas Perawatan Pagatan
b. Tempat Tujuan : Desa Pulau Salak
Lama Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
5 a. Tanggal Berangkat : ….. Maret 2021
b. Tanggal Harus Kembali : ….. Maret 2021

6 Pembebanan Anggaran SKPD : DPA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH BUMBU


Kusan Hilir, ….. Maret 2021
Berangkat di : Puskesmas Perawatan Pagatan Kuasa Pengguna Anggaran
Tanggal : ….. Maret 2021

Hj. ANDI INDAH HM., S.Kep.,Ners


PENATA TK.I
NIP. 19690319 199203 2 017

Tiba di : Desa Pulau Salak Berangkat dari : Desa Pulau Salak


Pada Tanggal : ….. Maret 2021 Pada Tanggal : ….. Maret 2021
Kepala Desa Kepala Desa

Nama : ABDULLAH Nama : ABDULLAH


NIP. NIP.

Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Pada Tanggal :

Nama : Nama :
NIP. NIP.

Tiba di : Puskesmas Perawatan Pagatan


Pada Tanggal : ….. Maret 2021
Kuasa Pengguna Anggaran

Hj. ANDI INDAH HM., S.Kep.,Ners


PENATA TK.I
NIP. 19690319 199203 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN PAGATAN
Alamat : Jln. Arif Rahman Hakim No. 68 Desa Pasar Baru, Pagatan
Kec. Kusan Hilir Kab. Tanah Bumbu Propinsi Kalimantan Selatan 72273
Email : Puskesmasperawatanpagatan@gmail.com

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( SPPD )


NOMOR : B/094/ /PKM.Pgt-TU.3.1/III/2021

1 Pejabat yang memberi perintah : Kuasa Pengguna Anggaran

Nama pegawai yang diperintahkan :


NIP. :
2 a. Pangkat dan Golongan Ruang :
b. Jabatan, SKPD :
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas :

3 Maksud Perjalanan Dinas :

Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda 2 (dua)


4 a. Tempat Berangkat : Puskesmas Perawatan Pagatan
b. Tempat Tujuan : Desa Manurung
Lama Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
5 a. Tanggal Berangkat : ….. Maret 2021
b. Tanggal Harus Kembali : ….. Maret 2021

6 Pembebanan Anggaran SKPD : DPA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH BUMBU


Kusan Hilir, ….. Maret 2021
Berangkat di : Puskesmas Perawatan Pagatan Kuasa Pengguna Anggaran
Tanggal : ….. Maret 2021

Hj. ANDI INDAH HM., S.Kep.,Ners


PENATA TK.I
NIP. 19690319 199203 2 017

Tiba di : Desa Manurung Berangkat dari : Desa Manurung


Pada Tanggal : ….. Maret 2021 Pada Tanggal : ….. Maret 2021
Kepala Desa Kepala Desa

Nama : RUSLIYADI Nama : RUSLIYADI


NIP. NIP.

Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Pada Tanggal :

Nama : Nama :
NIP. NIP.

Tiba di : Puskesmas Perawatan Pagatan


Pada Tanggal : ….. Maret 2021
Kuasa Pengguna Anggaran

Hj. ANDI INDAH HM., S.Kep.,Ners


PENATA TK.I
NIP. 19690319 199203 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN PAGATAN
Alamat : Jln. Arif Rahman Hakim No. 68 Desa Pasar Baru, Pagatan
Kec. Kusan Hilir Kab. Tanah Bumbu Propinsi Kalimantan Selatan 72273
Email : Puskesmasperawatanpagatan@gmail.com

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( SPPD )


NOMOR : B/094/ /PKM.Pgt-TU.3.1/III/2021

1 Pejabat yang memberi perintah : Kuasa Pengguna Anggaran

Nama pegawai yang diperintahkan :


NIP. :
2 a. Pangkat dan Golongan Ruang :
b. Jabatan, SKPD :
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas :

3 Maksud Perjalanan Dinas :

Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda 2 (dua)


4 a. Tempat Berangkat : Puskesmas Perawatan Pagatan
b. Tempat Tujuan : Desa Mudalang
Lama Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
5 a. Tanggal Berangkat : ….. Maret 2021
b. Tanggal Harus Kembali : ….. Maret 2021

6 Pembebanan Anggaran SKPD : DPA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH BUMBU


Kusan Hilir, ….. Maret 2021
Berangkat di : Puskesmas Perawatan Pagatan Kuasa Pengguna Anggaran
Tanggal : ….. Maret 2021

Hj. ANDI INDAH HM., S.Kep.,Ners


PENATA TK.I
NIP. 19690319 199203 2 017

Tiba di : Desa Mudalang Berangkat dari : Desa Mudalang


Pada Tanggal : ….. Maret 2021 Pada Tanggal : ….. Maret 2021
Kepala Desa Kepala Desa

Nama : TAJEMUDDIN Nama : TAJEMUDDIN


NIP. NIP.

Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Pada Tanggal :

Nama : Nama :
NIP. NIP.

Tiba di : Puskesmas Perawatan Pagatan


Pada Tanggal : ….. Maret 2021
Kuasa Pengguna Anggaran

Hj. ANDI INDAH HM., S.Kep.,Ners


PENATA TK.I
NIP. 19690319 199203 2 017

Anda mungkin juga menyukai