SURAT - TUGAS

Nomor : 800 / / PKM / VI / 2019

Tanggal : 17 Juni 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. Aep Dadang Hamdani, M.MKes

NIP : 19801211 200801 1 010
Pangkat / Gol. : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Buahdua

Memberikan tugas kepada :

No. Nama / NIP Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan

Monev dan
1. Angga Ginanjar, Amd.Kep 18 Juni 2019 Desa Sekarwangi Perifikasi Desa
NIP. - STBM

Pembiayaan Perjalanan
Dibebankan Pada : Pelayanan Kesehatan BOK Puskesmas (DAK Non Fisik) Th. 2019

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

KEPALA UPT PUSKESMAS

RAWAT INAP BUAHDUA

dr. H. Aep Dadang Hamdani, MM.Kes

NIP. 19801211 200801 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
Jln. Kutamaya No. 21 Telp. 0261 – 202377 Sumedang
Email : dinkeskesehatan76@gmail.com

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor : 094 / / Dinkes / VI / 2019

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna : dr. Hj. Anna Hernawati Sabana, M.KM
Anggaran
2. Nama / NIP Pegawai yang Melaksanakan : Angga Ginanjar, Amd.Kep
Perjalanan Dinas NIP. -
3. a. Pangkat dan Golongan : a. -
b. Jabatan : b. Pet. Kesling
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : c. Tingkat C
4. Maksud Perjalanan Dinas : Monev dan Perifikasi Desa STBM
5. Alat Angkut yang Dipergunakan : Roda Dua
6. a. Tempat Berangkat : a. UPT Puskesmas Rawat Inap Buahdua
b. Tempat Tujuan : b. Desa Sekarwangi
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : a. 1 (Satu) Hari
b. Tanggal Berangkat : b. 18 Juni 2019
c. Tanggal Harus Kembali / Tiba di Tempat : c. 18 Juni 2019
Baru *)
8. Pengikut
No. Nama Umur Hubungan Keluarga
1.
2.
3.
4.
5.
9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang
b. Akun b. 1.01.02.1.01.02.01.16.015 Bantuan Operasional
Kesehatan Puskesmas (DAK Non Fisik)
10. Keterangan Lain - lain :

Ditetapkan di : Buahdua
Pada Tanggal : 17 Juni 2019
Pengguna Anggaran /
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Hj. Anna Hernawati Sabana, M.KM

NIP. 19640929 198903 2 008
 Berangkat dari
(Tempat Kedudukan) : UPT Puskesmas Rawat Inap
Buahdua
Pada Tanggal : 18 Juni 2019
Ke : Desa Sekarwangi

Pengguna Anggaran /
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Hj. Anna Hernawati Sabana, M.KM

NIP. 19640929 198903 2 008

1. Tiba di : Desa Sekarwangi Barangkat Dari : Desa Sekarwangi

Pada Tanggal : 18 Juni 2019 Ke : UPT Puskesmas Rawat Inap
Buahdua
Kepala : Pada Tanggal : 18 Juni 2019
Kepala :

( ........................................................ ) ( ........................................................ )
NIP. NIP.

2. Tiba di : Barangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

( ........................................................ ) ( ........................................................ )
NIP. NIP.

Tiba di : UPT Puskesmas Rawat Inap

(Tempat Kedudukan) Buahdua
Pada Tanggal
: 18 Juni 2019 Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pengguna Anggaran / Pengguna Anggaran /

Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Hj. Anna Hernawati Sabana, M.KM dr. Hj. Anna Hernawati Sabana, M.KM
NIP. 19640929 198903 2 008 NIP. 19640929 198903 2 008

PERHATIAN :
1 Pada lembar 1,penandatangan oleh Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran (poin 19, 20, & 21)
dilaksanakan bersama dengan tanggal dikeluarkannya Surat Perintah (SP).
2 PA/KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, kealpaan.
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Dasar : Surat Tugas Nomor : 800 / / PKM / VI / 2019

2. Tujuan Perjalanan : ..............................................................................................................

3. Hasil Kunjungan :

……………………………………………………………………………….…………………………

……………………………………………………………………………….…………………………

……………………………………………………………………………….…………………………

……………………………………………………………………………….…………………………

……………………………………………………………………………….…………………………

……………………………………………………………………………….…………………………

……………………………………………………………………………….…………………………

……………………………………………………………………………….…………………………

4. Kesimpulan / Saran Perbaikan :

……………………………………………………………………………….…………………………

……………………………………………………………………………….…………………………

……………………………………………………………………………….…………………………

……………………………………………………………………………….…………………………

……………………………………………………………………………….…………………………

……………………………………………………………………………….…………………………

Buahdua, Juni 2019

Pelapor

Angga Ginanjar, Amd.Kep

NIP. -