PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH Berangkat Dari : Puskesmas Pagat

DINAS KESEHATAN
Ke : Desa Murung A
Jalan SMP No. 44 Barabai
No Telp: (0517) 41285 fax : (0517) 43533Kode Pos:71315-Email:dinkes@hulusungaitengahkab.go.id Pada Tanggal : 28 Oktober 2019
Lembar Ke : kode : Nomor : 090/.............../KES /2019
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) Tiba : Desa Murung A Berangkat Dari : Desa Murung A
1. Pejabat yang Berwenang Kuasa Pengguna Anggaran Pada Tanggal : 28 Oktober 2019 Ke : Puskesmas Pagat
2. Nama /NIP yang Melaksanakan Perjalanan Dinas Akhmad Nizami, SKM Kepala : Pada Tanggal : 28 Oktober 2019
3. a. Pangkat dan Golongan Setara gologan III Pembakal Desa Murung A Kepala :
b. Jabatan / Instansi Tenaga Kontrak Promkes Puskesmas Pembakal Desa Murung A

4. Maksud Perjalanan Dinas Pendataan PHBS Tatanan Rumah Tangga

5. Alat angkut yang dipergunakan Darat ( Angkutan Umum / Taksi ) Tiba : Desa Baru Berangkat Dari : Desa Baru
6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Pagat Pada Tanggal : 29 Oktober 2019 Ke : Puskesmas Pagat
b. Tempat Tujuan b. Desa Murung A dan Desa Baru Kepala : Pada Tanggal : 29 Oktober 2019
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 (dua) hari Pembakal Desa Baru Kepala :
Pembakal Desa Baru
b. Tanggal Berangkat 28 dan 29 Oktober 2019
b.
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru *) c. 28 dan 29 Oktober 2019
8. Pengikut: Nama Tanggal Lahir KET Tiba : Berangkat Dari :
1. Pada Tanggal : Ke :
2. Kepala : Pada Tanggal :
9 Pembebanan Anggaran Kepala :

a. PD / SKPD Dinas Kesehatan

b. Kode belanja : Program/Kegiatan/Belanja

Tiba di : Puskesmas Pagat
(Tempat Kedudukan)
Dikeluarkan di Barabai Pada Tanggal : 29 Oktober 2019
Tanggal : 25 Oktober 2019 Telah diperiksa dengan keterangan bahwa pejalanan dinas tersebut atas perintahnya
Kuasa Pengguna Anggaran dan semata-mata untuk kepentingan jabatan waktu yang sesingkat-singkatnya
Kuasa Pengguna Anggaran

MAWARDI, SKM
NIP. 19680323 199203 1 012 MAWARDI, SKM
NIP. 19680323 199203 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH Berangkat Dari : Puskesmas Pagat
DINAS KESEHATAN
Ke : Desa Aluan Sumur
Jalan SMP No. 44 Barabai
No Telp: (0517) 41285 fax : (0517) 43533Kode Pos:71315-Email:dinkes@hulusungaitengahkab.go.id Pada Tanggal : 30 Oktober 2019
Lembar Ke : kode : Nomor : 090/.............../KES /2019
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) Tiba : Desa Aluan Sumur Berangkat Dari : Desa Aluan Sumur
1. Pejabat yang Berwenang Kuasa Pengguna Anggaran Pada Tanggal : 30 Oktober 2019 Ke : Puskesmas Pagat
2. Nama /NIP yang Melaksanakan Perjalanan Dinas Akhmad Nizami, SKM Kepala : Pada Tanggal : 30 Oktober 2019
3. a. Pangkat dan Golongan Setara gologan III Pembakal Desa Aluan Sumur Kepala :
b. Jabatan / Instansi Tenaga Promkes Puskesmas Pagat Pembakal Desa Aluan Sumur

4. Maksud Perjalanan Dinas Pendataan PHBS Tatanan Rumah Tangga

5. Alat angkut yang dipergunakan Darat ( Angkutan Umum / Taksi ) Tiba : Desa Aluan Mati Berangkat Dari : Desa Aluan Mati
6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Pagat Pada Tanggal : 31 Oktober 2019 Ke : Puskesmas Pagat
b. Tempat Tujuan b. Desa Aluan Sumur dan Desa Aluan Mati Kepala : Pada Tanggal : 31 Oktober 2019
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 (dua) hari Pembakal Desa Aluan Mati Kepala :
Pembakal Desa Aluan Mati
b. Tanggal Berangkat 30 dan 31 Oktober 2019
b.
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru *) c. 30 dan 31 Oktober 2019
8. Pengikut: Nama Tanggal Lahir KET Tiba : Berangkat Dari :
1. Pada Tanggal : Ke :
2. Kepala : Pada Tanggal :
9 Pembebanan Anggaran Kepala :

a. PD / SKPD Dinas Kesehatan

b. Kode belanja : Program/Kegiatan/Belanja

Tiba di : Puskesmas Pagat
(Tempat Kedudukan)
Dikeluarkan di Barabai Pada Tanggal : 31 Oktober 2019
Tanggal : 25 Oktober 2019 Telah diperiksa dengan keterangan bahwa pejalanan dinas tersebut atas perintahnya
Kuasa Pengguna Anggaran dan semata-mata untuk kepentingan jabatan waktu yang sesingkat-singkatnya
Kuasa Pengguna Anggaran

MAWARDI, SKM
NIP. 19680323 199203 1 012 MAWARDI, SKM
NIP. 19680323 199203 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jalan SMP No. 44 Telpon ( 0517 ) 41285, Fak. 43533
BARABAI KALIMANTAN SELATAN KODE POS. 71315

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Dasar : 1. DPA SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai

Tengah Tahun 2019
2. Surat Tugas Kepala Dinas Kesehatan No.090/ 421 /KES/2019
tanggal 25 Oktober 2019

2. Maksud Perjalanan Dinas : Pendataan PHBS Tatanan Rumah Tangga

3. a. Lama Perjalanan : 4(empat) hari

b. Tanggal Berangkat : 28, 29, 30 dan 31 Oktober 2019
c. Tanggal Kembali : 28, 29, 30 dan 31 Oktober 2019

4. Tujuan : Desa, Murung A, Baru, Aluan Sumur dan Aluan Mati

5. Hasil Yang Dicapai : 1. Jumlah KK yang di kunjungi :

2. Jumlah KK yang ber PHBS :
3. Rekapitulasi hasil pendataan PHBS tatanan Rumah Tangga
terlampir

6. Laporan ini disampaikan kepada : Kepala Dinas Kesehatan

Demikian laporan perjalanan dinas ini dibuat untuk diketahui dan sebagai bahan seperlunya.

Barabai, 31 Oktober 2019

Yang membuat laporan,

Akhmad Nizami, SKM : ………………

NK. 800/104/KES/2019

Mengetahui :
Kuasa Pengguna Anggaran
Kab. Hulu Sungai Tengah

Mawardi, SKM
NIP. 19680323 199203 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH Berangkat Dari : Puskesmas Pagat
DINAS KESEHATAN
Ke : …………….
Jalan SMP No. 44 Barabai
No Telp: (0517) 41285 fax : (0517) 43533Kode Pos:71315-Email:dinkes@hulusungaitengahkab.go.id Pada Tanggal : 01 November 2019
Lembar Ke : kode : Nomor : 090/.............../KES /2019
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) Tiba : ……………. Berangkat Dari : …………….
1. Pejabat yang Berwenang Kuasa Pengguna Anggaran Pada Tanggal : 01 November 2019 Ke : Puskesmas Pagat
2. Nama /NIP yang Melaksanakan Perjalanan Dinas Akhmad Nizami, SKM Kepala : Pada Tanggal : 01 November 2019
3. a. Pangkat dan Golongan Setara gologan III ………………………… Kepala :
b. Jabatan / Instansi Tenaga Promkes Puskesmas Pagat …………………………
Pendataan PHBS Tatanan Institusi dan
4. Maksud Perjalanan Dinas
Sekolah
5. Alat angkut yang dipergunakan Darat ( Angkutan Umum / Taksi ) Tiba : ………………. Berangkat Dari : ……………….
6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Pagat Pada Tanggal : 02 November 2019 Ke : Puskesmas Pagat
b. Tempat Tujuan b. Kepala : Pada Tanggal : 02 November 2019
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 3 (tiga) hari ………………………. Kepala :
……………………….
b. Tanggal Berangkat 01, 02 dan 04 November 2019
b.
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru *) c. 01, 02 dan 04 November 2019
8. Pengikut: Nama Tanggal Lahir KET Tiba : …………….. Berangkat Dari : ……………..
1. Pada Tanggal : 04 November 2019 Ke : Puskesmas Pagat
2. Kepala : Pada Tanggal : 04 November 2019
9 Pembebanan Anggaran ……………………………. Kepala :

a. PD / SKPD Dinas Kesehatan …………………………….

b. Kode belanja : Program/Kegiatan/Belanja

Tiba di : Puskesmas Pagat
(Tempat Kedudukan)
Dikeluarkan di Barabai Pada Tanggal : 04 November 2019
Tanggal : 25 Oktober 2019 Telah diperiksa dengan keterangan bahwa pejalanan dinas tersebut atas perintahnya
Kuasa Pengguna Anggaran dan semata-mata untuk kepentingan jabatan waktu yang sesingkat-singkatnya
Kuasa Pengguna Anggaran

MAWARDI, SKM
NIP. 19680323 199203 1 012 MAWARDI, SKM
NIP. 19680323 199203 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jalan SMP No. 44 Telpon ( 0517 ) 41285, Fak. 43533
BARABAI KALIMANTAN SELATAN KODE POS. 71315

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Dasar : 1. DPA SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai

Tengah Tahun 2019
2. Surat Tugas Kepala Dinas Kesehatan No.090/ 422 /KES/2019
tanggal 25 Oktober 2019

2. Maksud Perjalanan Dinas : Pendataan PHBS Tatanan Institusi dan Sekolah

3. a. Lama Perjalanan : 3(tiga) hari

b. Tanggal Berangkat : 01, 02 dan 04 November 2019
c. Tanggal Kembali : 01, 02 dan 04 November 2019

4. Tujuan : …………………………….

5. Hasil Yang Dicapai : 1. Jumlah Institusi yang di kunjungi :

2. Jumlah Institusi yang ber PHBS :
3. Julah Sekolah di Kunjungi :
4. Jumlah Sekolah ber PHBS :
5. Rekapitulasi hasil pendataan PHBS tatanan Institusi &
Sekolah terlampir

6. Laporan ini disampaikan kepada : Kepala Dinas Kesehatan

Demikian laporan perjalanan dinas ini dibuat untuk diketahui dan sebagai bahan seperlunya.

Barabai, 04 November 2019

Yang membuat laporan,

Akhmad Nizami, SKM : ………………

NK. 800/104/KES/2019

Mengetahui :
Kuasa Pengguna Anggaran
Kab. Hulu Sungai Tengah

Mawardi, SKM
NIP. 19680323 199203 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jalan SMP No. 44 Barabai Telpon ( 0517 ) 41285, Fak. 43533 Kode Pos 71315
Email:dinkes@hulusungaitengahkab.go.id
====================================================================================
SURAT TUGAS
Nomor : 090/ 421 /KES/2019

DASAR : DPA SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun Anggaran
2019
MENUGASKAN :

KEPADA :

No Nama No. Kontrak Jabatan

1 RUSMINAH, SKM 800/244/KES/2019 PROMKES PKM. TANDILANG

2 LASIAH SUSANTI, SKM 800/245/KES/2019 PROMKES PKM. HARUYAN
3 EKA RAHAYU DARIANI, SKM 800/246/KES/2019 PROMKES PKM. BATU TANGGA
4 TRIANA SUSANTI, SKM 800/247/KES/2019 PROMKES PKM. KUBURJAWA
5 ANI YOHANA, SKM 800/248/KES/2019 PROMKES PKM. AWANG BESAR
6 MAYA ARSITA, SKM 800/111/KES/2019 PROMKES PKM PANTAI HAMBAWANG
7 HAPIZ ANSYARI,SKM 800/109/KES/2019 PROMKES PKM BARIKIN
8 SARTIKA BESTARINI SARI, SKM 800/110/KES/2019 PROMKES PKM DURIAN GANTANG
9 NORLIA RAKHMIATY, SKM 800/101/KES/2019 PROMKES PKM BIRAYANG
10 AKHMAD NIZAMI, SKM 800/104/KES/2019 PROMKES PKM PAGAT
11 MAULANA, SKM 800/108/KES/2019 PROMKES PKM BARABAI
12 MAHRIDA IRLIANI, SKM 800/113/KES/2019 PROMKES PKM KASRANGAN
13 NURHASNI, SKM 800/112/KES/2019 PROMKES PKM SUNGAI BULUH
14 AHMAD RAMALI, SKM 800/103/KES/2019 PROMKES PKM KALIBARU
15 RENY HELMINA, SKM 800/105/KES/2019 PROMKES PKM KAMBAT UTARA
16 M. ARIE ANHAR, SKM 800/100/KES/2019 PROMKES PKM ILUNG
17 RESTY ROSALINA SIRAJ, SKM 800/99/KES/2019 PROMKES PKM LIMPASU
18 AHMAD GAZALI, SKM 800/102/KES/2019 PROMKES PKM HANTAKAN
19 RINI SABRINA, SKM 800/107/KES/2019 PROMKES PKM PANDAWAN

UNTUK : Melaksanakan Pendataan PHBS tatanan Rumah Tangga pada tanggal 28 s.d 31
Oktober 2019 di Wilayah kerja Puskesmas masing-masing

Demikian surat tugas ini dibuat agar dilaksanakan dengan dengan penuh tanggungjawab.

Dikeluarkan di : Barabai
Pada Tanggal : 25 Oktober 2019

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Hulu Sungai Tengah

drg. H. Kusudiarto, M.AP

Pembina Utama Muda
NIP. 19630801 199003 1 007
57
76
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jalan SMP No. 44 Barabai Telpon ( 0517 ) 41285, Fak. 43533 Kode Pos 71315
Email:dinkes@hulusungaitengahkab.go.id
====================================================================================
SURAT TUGAS
Nomor : 090/ 422 /KES/2019

DASAR : DPA SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun Anggaran
2019
MENUGASKAN :

KEPADA :

No Nama No. Kontrak Jabatan

1 RUSMINAH, SKM 800/244/KES/2019 PROMKES PKM. TANDILANG

2 LASIAH SUSANTI, SKM 800/245/KES/2019 PROMKES PKM. HARUYAN
3 EKA RAHAYU DARIANI, SKM 800/246/KES/2019 PROMKES PKM. BATU TANGGA
4 TRIANA SUSANTI, SKM 800/247/KES/2019 PROMKES PKM. KUBURJAWA
5 ANI YOHANA, SKM 800/248/KES/2019 PROMKES PKM. AWANG BESAR
6 MAYA ARSITA, SKM 800/111/KES/2019 PROMKES PKM PANTAI HAMBAWANG
7 HAPIZ ANSYARI,SKM 800/109/KES/2019 PROMKES PKM BARIKIN
8 SARTIKA BESTARINI SARI, SKM 800/110/KES/2019 PROMKES PKM DURIAN GANTANG
9 NORLIA RAKHMIATY, SKM 800/101/KES/2019 PROMKES PKM BIRAYANG
10 AKHMAD NIZAMI, SKM 800/104/KES/2019 PROMKES PKM PAGAT
11 MAULANA, SKM 800/108/KES/2019 PROMKES PKM BARABAI
12 MAHRIDA IRLIANI, SKM 800/113/KES/2019 PROMKES PKM KASRANGAN
13 NURHASNI, SKM 800/112/KES/2019 PROMKES PKM SUNGAI BULUH
14 AHMAD RAMALI, SKM 800/103/KES/2019 PROMKES PKM KALIBARU
15 RENY HELMINA, SKM 800/105/KES/2019 PROMKES PKM KAMBAT UTARA
16 M. ARIE ANHAR, SKM 800/100/KES/2019 PROMKES PKM ILUNG
17 RESTY ROSALINA SIRAJ, SKM 800/99/KES/2019 PROMKES PKM LIMPASU
18 AHMAD GAZALI, SKM 800/102/KES/2019 PROMKES PKM HANTAKAN
19 RINI SABRINA, SKM 800/107/KES/2019 PROMKES PKM PANDAWAN

UNTUK : Melaksanakan Pendataan PHBS tatanan Institusi dan Sekolah pada tanggal 01,
02 dan 04 November 2019 di Wilayah kerja Puskesmas masing-masing

Demikian surat tugas ini dibuat agar dilaksanakan dengan dengan penuh tanggungjawab.

Dikeluarkan di : Barabai
Pada Tanggal : 25 Oktober 2019

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Hulu Sungai Tengah

drg. H. Kusudiarto, M.AP

Pembina Utama Muda
NIP. 19630801 199003 1 007
57
76