PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GODONG II
Jl.Raya Ketitang – Sambung Km.5 Ds Sambung Kec.Godong
Kab. Grobogan Kode Pos 58162 Telp. 082328080001
Email : puskesmasgodong2@yahoo.com

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 094 / 562 / IX / 2019

Dasar : Surat Undangan BPJS Kesehatan Nomor : 930 / VI-07/ 0919 Tanggal 9 September 2019
Perihal Koordinasi dan Evaluasi Prolanis di Fasilitas Kesehatan

KEPALA UPTD PUSKESMAS GODONG II

Memerintahkan :
Kepada
Nama : dr. Tyas Arifianti
NIP : 19740908 200902 2 004
Pangkat : Penata Tk 1/ IIId
Jabatan : Dokter Muda

Untuk : Melaksanakan tugas pada

Hari : Selasa
Tanggal : 17 September 2019
Tempat Tujuan : Ruang Pertemuan RS Panti Rahayu
Keperluan : Koordinasi dan Evaluasi Prolanis di Fasilitas Kesehatan

Demikian Surat Perintah ini dibuat, untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Ditetapkan di : Sambung
Pada Tanggal : 16 September 2019
Kepala UPTD Puskesmas Godong II

dr. Arief Gunawan

Pembina / IVa
NIP. 19620223 198901 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GODONG II
Jl.Raya Ketitang – Sambung Km.5 Ds Sambung Kec.Godong
Kab. Grobogan Kode Pos 58162 Telp. 082328080001
Email : puskesmasgodong2@yahoo.com
Lembar Ke : 1 (satu)
Kode No : 94
Nomor : 094 / 563 / IX / 2019

SURAT PERJALANAN DINAS

(S P D)

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Godong II

dr. Tyas Arifianti
2 Nama dan NIP Pegawai yang diperintah
19740908 200902 2 004
Pangkat dan Golongan menurut PP No.
a. Penata Tk 1/ IIId
6 Tahun 1997
3 b. Jabatan Dokter Muda
c. Tingkat menurut peraturan Perjalanan Perjalanan Dinas Dalam Daerah
Koordinasi dan Evaluasi Prolanis di Fasilitas
4 Maksud Perjalanan Dinas
Kesehatan

5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

a. Tempat Berangkat UPTD Puskesmas Godong II
6
b. Tempat Tujuan Ruang Pertemuan RS Panti Rahayu
a. Lama Perjalanan Dinas 1 (satu) hari kerja
7 b. Tanggal Berangkat 17 September 2019
c. Tanggal harus kembali 17 September 2019
8 Pengikut -
BLUD Puskesmas
Pembebanan Anggaran
9
a. Instansi Puskesmas Godong II
b. Mata Anggaran 1.02.1.02.01.48.01.5.2.2.27.02
10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Sambung
Pada Tangga : 16 September 2019
Pejabat/pegawai yang KEPALA UPTD PUSKESMAS GODONG II
Melaksanakan perintah

dr. Tyas Arifianti dr. Arief Gunawan

Penata Tk 1/ IIId Pembina / IVa
NIP. 19740908 200902 2 004 NIP.19620223 198901 1 003
 SPD No : 094 / 563 / IX / 2019
Berangkat dari
(Tempat Kedudukan) : UPTD Puskesmas Godong II
Pada Tanggal : 17 September 2019
Ke : Ruang Pertemuan RS Panti Rahayu

II. Tiba di : Ruang Pertemuan RS Panti Berangkat dari : Ruang Pertemuan RS Panti
Rahayu Rahayu
Pada Tanggal : 17 September 2019 Ke : UPTD Puskesmas Godong II
Kepala : Pada Tanggal : 17 September 2019
Kepala :

.............................................. ...............................................

III. Tiba di : Berangkat :

dari
Pada : Ke :
Tanggal
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

....................................................................... .........................................................................
NIP NIP

IV. Tiba di : Berangkat :

dari
Pada : Ke :
Tanggal
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

.......................................................................... .............................................................................
NIP NIP

V. Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Godong II

Pada Tanggal : 17 September 2019
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA UPTD PUSKESMAS GODONG II

dr. Arief Gunawan

Pembina / IVa
NIP.19620223 198901 1 003
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan yang bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaanya
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GODONG II
Jl.Raya Ketitang – Sambung Km.5 Ds Sambung Kec.Godong
Kab. Grobogan Kode Pos 58162 Telp. 082328080001
Email : puskesmasgodong2@yahoo.com

LAPORAN HASIL KEGIATAN PERJALANAN DINAS

1. Dasar Penugasan : Surat Tugas Nomor : 094/ 562 / IX /2019

2. Tujuan Perjalanan : Ruang Pertemuan RS Panti Rahayu
3. Tanggal Perjalanan : 17 September 2019
4. Maksud Perjalanan : Koordinasi dan Evaluasi Prolanis di Fasilitas Kesehatan
5. Hasil Kegiatan :

Mengetahui Pelaksana Kegiatan

.................................... dr. Tyas Arifianti

NIP. 19740908 200902 2 004