PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TENGNGALEMBANG
Jl. Pemuda Desa Bontosalama Kec. Sinjai Barat Kab. Sinjai Kode Pos. 92653
KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN
PASIEN RAWAT JALAN

Pelanggan yang terhormat.

1. Kami mohon kiranya bapak/ ibu saudara dapat meluangkan waktu menjawab pertanyaan – pertanyaan
yang kami ajukan. Semua keterangan yang disampaikan, akan kami gunakan untuk kepentingan perbaikan
mutu pelayanan di puskesmas.
2. Kami menjamin kerahasiaan Bapa/Ibu saudara dalam pengisisan kuesioner ini. Untuk mengisinya , cukup
memberikan tanda centang (✓) pada salah satu pernyaaan yang ada.
3. Atas kesediaan Bapak/Ibu saudara, kami ucapkan terima kasih.

NO PERNYATAAN BURUK KURANG BAIK SANGAT BAIK

A. PENDAFTARAN
1. Jam buka pelayanan
2. Keramahan petugas
3. Kejelasan petugas memberikan informasi
4. Kecepatan pendaftaran
B. MENUNGGU
5. Lama menunggu untuk pemeriksaan
6. Kenyamanan ruang tunggu
7. Kebersihan ruang tunggu
8. Keindahan taman
9. Kejelasan papan petunjuk
C. POLI UMUM
10. Kecepatan pelayanan perawat membantu
11. Keramahan perawat
12. Kejelasan informasi dari perawat
13. Kecepatan pemeriksaan dokter
14. Kejelasan informasi dari dokter
15. Kerapihan tempat periksa
16. Kebersihan tempat periksa
D. POLI GIGI
17. Kecepetan pelayanan perawat poli gigi
18. Keramahan perawat poli gigi
19. Kecepatan pemeriksaan dokter
20. Kejelasan informasi dari dokter
21. Kerapihan tempat periksa
22. Kebersihan tempat periksa
E. POLI KIA ( Kesehatan Ibu dan Anak )
23. Kecepatan pelayanan bidan
24. Keramahan bidan Poli KIA
25. Kebersihan pelayanan tindakan
26. Kebersihan tempat periksa
27. Kerapihan tempat periksa
F. APOTEK
28. Keramahan petugas pelayanan obat
29. Kecepatan Pelayanan obat
30. Kebersihan ruang tunggu
 31. Ketersediaan obat
32. Kesesuaian obat dengan pemilik obat
G. RUANG TINDAKAN
33. Lama pelayanan tindakan
34. Keramahan petugas
35. Kebersihan pelayanan tindakan
36. Kebersihan tempat pelayanan
 PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BIJI NANGKA KETERANGAN
Desa Biji Nangka Kec. Sinjai Borong Kab. Sinjai Kode Pos 92862 I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Berangkat Kembali
Tempat kedudukan yang diberi perintah
Nomor : /PKM-BN/SB/XII/2019 Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Biji Nangka Kab. Sinjai An. Kepala Puskesmas
2 Nama/NIP/NrPK Pegawai yang diperintahkan Nuraeni, A.Md.Kep / 20.7.0402256 Kasubag Tata Usaha
a. Pangkat dan Golongan -
3
b. Jabatan Perawat UGD
10 Desember 2019 10 Desember 2019
Pertemuan sosialisasi tatalaksana gigitan hewan
4 Maksud Perjalanan
penular rabies (GHPR) Tk. Kab. Sinjai Irfandi Aziz, SKM

a. Tempat Berangkat Puskesmas Biji Nangka Nip. 198004072005021003

5
b.Tempat Tujuan Hotel Rofina Kab. Sinjai
a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 ( Satu) Hari Kerja
6 b. Tanggal berangkat 10 Desember 2019
c. Tanggal harus kembali 10 Desember 2019
7 Alat yang dipergunakan Kendaraan Umum Roda Empat II. DARI PEJABAT DIBERI PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI
Pengikut Umur Hub. Keluarga
1. ……………………………………………………………… ……………. ……………………………………………… TIBA KEMBALI
8 Tempat Kedudukan Pegawai Yg Diberi Perintah
2. ……………………………………………………………… ……………. ……………………………………………… Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan
3. ……………………………………………………………… …………… ……………………………………………….
Pembebasan Anggaran An. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sinjai
9 a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Sinjai
b. Mata Anggaran b. …………………………………………………………
10 Keterangan
10 Desember 2019 10 Desember 2019
Dikeluarkan di : Biji Nangka
Pada Tanggal : 9 Desember 2019
An. Kepala Puskesmas
Kasubag Tata Usaha

Irfandi Aziz, SKM

Nip. 198004072005021003
 PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
DINAS KESEHATAN
Jl. Jendral Sudirman No. 4 Kel. Bongki Kec. Sinjai Utara KETERANGAN
Kabupaten Sinjai Provinsi Sulawesi Selatan Kode Pos 2611 Telp/Fax (0482)21202 I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Berangkat Kembali
Tempat kedudukan yang diberi perintah
Nomor : Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sinjai
2 Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan Murni, S.ST/ 198305252009042009 Kepala Dinas Kesehatan
a. Pangkat dan Golongan Penata Muda Tk.I/ III b
3
b. Jabatan Anggota Pokja Admin
20 Maret 2019 21 Maret 2019
Mengikuti Kegiatan Kaji Banding di Puskesmas
4 Maksud Perjalanan Ajanngale Kab. Bone dr. Andi Suryanto Asapa

a. Tempat Berangkat Dinas Kesehatan Kab. Sinjai Nip.196005021998031001

5
b.Tempat Tujuan Puskesmas Ajanngale Kab. Bone
a. Lamanya Perjalanan Dinas 2 (Dua) Hari Kerja
6 b. Tanggal berangkat 20 Maret 2019
c. Tanggal harus kembali 21 Maret 2019
7 Alat yang dipergunakan Kendaraan Umum Roda Empat II. DARI PEJABAT DIBERI PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI
Pengikut Umur Hub. Keluarga
1. ……………………………………………………………… ……………………………………… TIBA KEMBALI
8 Tempat Kedudukan Pegawai Yg Diberi Perintah
2. ……………………………………………………………… …………………………………… Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan
3. …………………………………………………………… …………………………………………
Pembebasan Anggaran Kepala Puskesmas Ajanngale
9 a. Instansi a. ……………………………………………… Kabupaten Bone
b. Mata Anggaran b. ………………………………………………
10 Keterangan
20 Maret 2019 21 Maret 2019
Dikeluarkan di : Sinjai
Pada Tanggal : Maret 2019

Kepala Dinas Kesehatan

dr. Andi Suryanto Asapa

Nip.196005021998031001