PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN

DINAS KESEHATAN
UPT.Puskesmas Pimping
Jln. HM.Ardans,Rt 20.Rw 02, Desa Karang Agung, Kec.Tanjung Palas Utara
Kode Pos 77253

SURAT TUGAS
No.440/1445.c/ST/PKM-PPG/TPU/XII/2019

Dasar : 1 Peraturan Bupati Bulungan Nomor 1 Tahun 2017 Tentang Pedoman

Pelaksanaan Perjalanan Dinas

2 Peraturan Bupati Bulungan Nomor 19 Tahun 2012, tentang Tata

Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bulungan

MENUGASKAN
Kepada :
Nama : Ani Aryanti, A.Md.Keb
NIP/NRPTT : 30.06.0054
Pangkat/Gol. :
Jabatan : Staf. UPT.Puskesmas Pimping

Maksud Perjalanan Dinas : Merujuk Pasien Ny.Shadiyem ke Rumah Sakit Tanjung Selor

Tempat Berangkat : Pimping

Tujuan : Tanjung Selor
Lama Perjalanan Dinas : 1 (Satu) hari
a. Berangkat Tanggal : 02 Desember 2019
b. Kembali Tanggal : 02 Desember 2019
Beban Anggaran : Dinas Kesehatan Tahun 2019

Demikian Surat Tugas ini dikeluarkan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Karang Agung

Pada Tanggal : 02 Desember 2019

Kepala UPT.Puskesmas
Pimping

dr.Catrice Sheyang
NIP.198409222011012008
AN

tara

7 Tentang Pedoman

, tentang Tata
ten Bulungan

ng Selor

inya.

arang Agung
Desember 2019

T.Puskesmas
mping

e Sheyang
222011012008
 Berangkat dari : Pimping Pengguna Anggaran /
 PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN Pada Tanggal : 02 Desember 2019 Kuasa Pengguna Anggar
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BULUNGAN Ke : Tanjung Selor Dinas Kesehatan Kabupaten
Jln. Sengkawit Telepon (0552) 21021
TANJUNG SELOR
 

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Drs.H.Suryadi,A

dr. Hj. Aryani Arsyad, M.K
NOMOR : 094/1445.d/ SPPD / DKK-BUL /XII/ 2019 NIP. 1967010119960

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah : Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran DinKes

2. Nama Pegawai yang diperintahkan : Ani Aryanti, A.Md.Keb I. Tiba di : Tanjung Selor Berangkat dari :
3. Pangkat dan Golongan menurut PGPS 1977 : Pada Tanggal : 02 Desember 2019 Ke :
Jabatan : Staf.UPT.Puskesmas Pimping Kepala : SUB.UMUM DAN KEPEGAWAIANPada Tanggal :
Gaji Pokok : Kepala :
Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas :
4. Maksud Perjalanan Dinas Merujuk Pasien Ny.Shadiyem ke Rumah Sakit Tanjung Selor
:
5. Alat Pengangkutan yang diperlukan : Kendaraan Darat
6. a. Tempat berangkat : Pimping SURATMA,SE SUR
b. T u j u a n : Tanjung Selor NIP.19670508 198803 1 019
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (Satu) hari
b. Tanggal Berangkat : 02 Desember 2019 II. Tiba di : Berangkat dari :
c. Tanggal Kembali : 02 Desember 2019 Pada Tanggal : Pada Tanggal :
8. Nama Pengikut : Kepala : Kepala :
9. Pembebanan Anggaran : 2019
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan
b. Nomor Rekening : 1.02.01.16.38.5.2.2.15.01
10. Keterangan Lain – lain :
III. Tiba Kembali di : Pimping Telah diperiksa dengan kete
Tembusan disampaikan kepada Yth : Dikeluarkan di : Tanjung Selor Pada Tanggal : 02 Desember 2019 perjalanan tersebut di atas
perintahnya dan semat
1.     Bupati Kabupaten Bulungan pada tanggal 02 Desember 2019 kepentingan dinas/jabatan
Cq. Kabag.Keuangan Set.Kab. Bulungan Pengguna Anggaran / yang sesingkat-singkatnya.
Di – Tanjung Selor. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran
2.     Inspektur Inspektorat Kab. Bulungan Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan
3.     Arsip. Dinas Kesehatan Kabupaten Blungan
 Drs.H.Suryadi,Apt Drs.H.Suryadi,Apt
NIP. 196701011996031006 NIP. 196701011996031006
IV. Catatan Lain – lain
a Anggaran /
guna Anggaran
Kabupaten Bulungan

H.Suryadi,Apt
701011996031006

Tanjung Selor
Pimping
02 Desember 2019
SUB.UMUM DAN KEPEGAWAIAN

SURATMA,SE
NIP.19670508 198803 1 019

dengan keterangan bahwa

but di atas dilakukan atas
an semata-mata untuk
nas/jabatan dalam waktu
ngkatnya.
 PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN
DINAS KESEHATAN
UPT.Puskesmas Tanjung Palas Utara
Jln. HM.Ardans,Rt 20.Rw 02, Desa Karang Agung, Kec.Tanjung Palas Utara
Kode Pos 77253

SURAT TUGAS
No. 401.c /ST/TU/PKM-TPU/X/2016

Dasar : 1 . Peraturan Bupati Bulungan Nomor 20 Tahun 2014 Tanggal 06

Oktober 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Perjalanan Dinas
Bagi Pejabat Negara, Pegawai Negeri Sipil Daerah, Calon
Pegawai Negeri Sipil Daerah dan Personil Non PNSD
dilingkungan Pemerintah Kabupaten Bulungan Nomor 1
Tahun 2015 dan Peraturan Bupati Bulungan Nomor 1 Tahun
2016
2 . Peraturan Bupati Bulungan Nomor 19 Tahun 2012, tentang
Tata Naskah Dinas Dilingkungan Pemerintah Kabupaten
Bulungan

MENUGASKAN
Kepada :
1 Nama : Heriansyah, A.Md.Kep
NIP : 197908311999031002
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk.I / III b
Jabatan : Plt.Ka.TU.UPT.Puskesmas Tanjung Palas Utara

2 Nama : Ida Fitriani, A.Md.keb

NIP : 198008312002122005
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk.I / III b
Jabatan : PJ.Program KIA

Maksud Perjalanan Dinas : Pembinaan Pustu Ruhui Rahayu

Tempat Berangkat
Tujuan
Lama Perjalanan Dinas
a. Berangkat Tanggal
b. Kembali Tanggal
Beban Anggaran
: Karang Agung
: Ruhui Rahayu
: 1 ( Satu ) hari
: 26 Oktober 2016
: 26 Oktober 2016
: DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan

Demikian Surat Tugas ini dikeluarkan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di :Karang Agung

Pada Tanggal :25 Oktober 2016

Ka.UPT.Puskesmas
Tanjung Palas Utara

dr.Bartolomius Silvanus laing

NIP. 198308112011011003
 Berangkat dari : Karang Agung
 PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN Pada Tanggal : 26 Oktober 2016 Kuasa Pengguna Anggaran
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BULUNGAN Ke : Ruhui Rahayu Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan
Jln. Sengkawit Telepon (0552) 21021
TANJUNG SELOR
 
SURAT PERINTAH PERJANALAN DINAS dr.dr.Hj.Aryani Arsyad,M.Kes
Hj. Aryani Arsyad, M.Kes
NOMOR : 094/…... / SPPD / DKK-BUL / X/ 2016 NIP. 196005251990022002

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan

2. Nama Pegawai yang diperintahkan : Ida Fitriani, A.Md.keb I. Tiba di : Ruhui Rahayu Berangkat dari :
3. Pangkat dan Golongan menurut PGPS 1977 : Penata Muda Tk.I / III b Pada Tanggal : 26 Oktober 2016 Pada Tanggal :
Jabatan : PJ.Program KIA Kepala : Pustu Pimping Kepala :
Gaji Pokok :
Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas :
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pembinaan Pustu Pimping
5. Alat Pengangkutan yang diperlukan : Kendaraan Darat Juani, A.Md.Keb Juani, A.Md.Keb
6. a. Tempat berangkat : Karang Agung NIP.198606262010012008 NIP.198606262010012008
b. T u j u a n : Ruhui Rahayu
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 ( Satu ) hari
b. Tanggal Berangkat : 26 Oktober 2016 II. Tiba di : Berangkat dari :
c. Tanggal Kembali : 26 Oktober 2016 Pada Tanggal : Pada Tanggal :
8. Nama Pengikut : Kepala : Kepala :
9. Pembebanan Anggaran : 2016
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan
b. Nomor Rekening : 1.02.01.16.19.5.2.2.15.01
10. Keterangan Lain – lain :
III. Tiba Kembali di : Karang Agung Telah diperiksa dengan keterangan bahw
Tembusan disampaikan kepada Yth : Dikeluarkan di : Tanjung Selor Pada Tanggal : 26 Oktober 2016 perjalanan tersebut di atas dilakukan at
perintahnya dan semata-mata unt
1.     Bupati Kabupaten Bulungan pada tanggal : 26 Oktober 2016 kepentingan dinas/jabatan dalam wak
Cq. Kabag.Keuangan Set.Kab. Bulungan Kuasa Pengguna Anggaran yang sesingkat-singkatnya.

Di – Tanjung Selor. Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan

2.     Inspektur Inspektorat Kab. Bulungan Dinas Kesehatan Kabupaten Blungan
3.     Arsip.

dr.Hj.Aryani Arsyad,M.Kes dr.Hj.Aryani Arsyad,M.Kes

NIP. 196005251990022002 NIP. 196005251990022002
IV. Catatan Lain – lain
sa Pengguna Anggaran
sehatan Kabupaten Bulungan

r.Hj.Aryani Arsyad,M.Kes
P. 196005251990022002

Ruhui Rahayu
26 Oktober 2016
Pustu Pimping

Juani, A.Md.Keb
NIP.198606262010012008

eriksa dengan keterangan bahwa

n tersebut di atas dilakukan atas
ya dan semata-mata untuk
an dinas/jabatan dalam waktu
ngkat-singkatnya.
 PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN
DINAS KESEHATAN
UPT.Puskesmas Tanjung Palas Utara
Jln. HM.Ardans,Rt 20.Rw 02, Desa Karang Agung, Kec.Tanjung Palas Utara
Kode Pos 77253

SURAT TUGAS
No. …... /ST/TU/PKM-TPU/XI/2016

Dasar : 1 Peraturan Bupati Bulungan Nomor 20 Tahun 2014 Tanggal 06

Oktober 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Perjalanan Dinas Bagi
Pejabat Negara, Pegawai Negeri Sipil Daerah, Calon Pegawai
Negeri Sipil Daerah dan Personil Non PNSD dilingkungan
Pemerintah Kabupaten Bulungan Nomor 1 Tahun 2015 dan
2 Peraturan Bupati Bulungan Nomor 19 Tahun 2012, tentang Tata
Naskah Dinas Dilingkungan Pemerintah Kabupaten Bulungan

MENUGASKAN
Kepada :
1 Nama : dr.Yondi Piter Papulung
NIP/NRPTT : 198701142014101001
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk.I / III b
Jabatan : Koordinator Tim UKP

2 Nama : Ida Fitriani, A.Md.Keb

NIP/NRPTT :
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk.I / III b
Jabatan : Staf UPT. PuskesmasTanjung Palas Utara

3 Nama : Sri Kartini, A.Md.Kep

NIP/NRPTT : 198401192002122003
Pangkat/Gol. : Penata Muda / III a
Jabatan : Staf UPT. PuskesmasTanjung Palas Utara

Maksud Perjalanan Dinas :

Tempat Berangkat : Karang Agung

Tujuan :
Lama Perjalanan Dinas :
a. Berangkat Tanggal :
 b. Kembali Tanggal :
Beban Anggaran : DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan

Demikian Surat Tugas ini dikeluarkan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di :Karang Agung

Pada Tanggal :22 November 2016

Plh.Ka.UPT.Puskesmas
Tanjung Palas Utara

Mutfa'ati, A.Md.Kep
NIP. 197608102000122004
 Berangkat dari : Pimping
 PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN Pada Tanggal : Kuasa Pengguna Anggaran
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BULUNGAN Ke : Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan
Jln. Sengkawit Telepon (0552) 21021
TANJUNG SELOR
 

SURAT PERINTAH PERJANALAN DINAS dr.Hj.Aryani

dr. Hj. Arsyad,M.Kes
Aryani Arsyad, M.Kes
NOMOR : 094/…... / SPPD / DKK-BUL / XI/ 2016 NIP. 196005251990022002

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan

2. Nama Pegawai yang diperintahkan : dr.Yondi Piter Papulung I. Tiba di : Berangkat dari :
3. Pangkat dan Golongan menurut PGPS 1977 : Penata Muda Tk.I / III b Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Jabatan : Kepala : Kepala :
Gaji Pokok :
Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas :
4. Maksud Perjalanan Dinas :
5. Alat Pengangkutan yang diperlukan : Kendaraan Darat
6. a. Tempat berangkat : Pimping
b. T u j u a n :
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas :
b. Tanggal Berangkat : II. Tiba di : Berangkat dari :
c. Tanggal Kembali : Pada Tanggal : Pada Tanggal :
8. Nama Pengikut : Kepala : Kepala :
9. Pembebanan Anggaran : 2016
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan
b. Nomor Rekening : 1.02.01.16.19.5.2.2.15.01
10. Keterangan Lain – lain :
III. Tiba Kembali di : Pimping Telah diperiksa dengan keterangan ba
Tembusan disampaikan kepada Yth : Dikeluarkan di : Tanjung Selor Pada Tanggal : perjalanan tersebut di atas dilakukan
perintahnya dan semata-mata u
1.     Bupati Kabupaten Bulungan pada tanggal : kepentingan dinas/jabatan dalam w
Cq. Kabag.Keuangan Set.Kab. Bulungan Kuasa Pengguna Anggaran yang sesingkat-singkatnya.
Di – Tanjung Selor. Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan
2.     Inspektur Inspektorat Kab. Bulungan Dinas Kesehatan Kabupaten Blungan
3.     Arsip.

dr.Hj.Aryani Arsyad,M.Kes dr.Hj.Aryani Arsyad,M.Kes

NIP. 196005251990022002 NIP. 196005251990022002
IV. Catatan Lain – lain
sa Pengguna Anggaran
sehatan Kabupaten Bulungan

r.Hj.Aryani Arsyad,M.Kes
P. 196005251990022002

eriksa dengan keterangan bahwa

n tersebut di atas dilakukan atas
ya dan semata-mata untuk
an dinas/jabatan dalam waktu
ngkat-singkatnya.
 Berangkat dari : Pimping
 PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN Pada Tanggal : Kuasa Pengguna Anggaran
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BULUNGAN Ke : Dinas Kesehatan Kabupaten Bulung
Jln. Sengkawit Telepon (0552) 21021
TANJUNG SELOR
 

SURAT PERINTAH PERJANALAN DINAS dr.Hj.Aryani

dr. Hj. Arsyad,M.Kes
Aryani Arsyad, M.Kes
NOMOR : 094/…... / SPPD / DKK-BUL / XI/ 2016 NIP. 196005251990022002

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan

2. Nama Pegawai yang diperintahkan : Ida Fitriani, A.Md.Keb I. Tiba di : Berangkat dari :
3. Pangkat dan Golongan menurut PGPS 1977 : Penata Muda Tk.I / III b Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Jabatan : Kepala : Kepala :
Gaji Pokok :
Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas :
4. Maksud Perjalanan Dinas :
5. Alat Pengangkutan yang diperlukan : Kendaraan Darat
6. a. Tempat berangkat : Pimping
b. T u j u a n :
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas :
b. Tanggal Berangkat : II. Tiba di : Berangkat dari :
c. Tanggal Kembali : Pada Tanggal : Pada Tanggal :
8. Nama Pengikut : Kepala : Kepala :
9. Pembebanan Anggaran : 2016
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan
b. Nomor Rekening : 1.02.01.16.19.5.2.2.15.01
10. Keterangan Lain – lain :
III. Tiba Kembali di : Pimping Telah diperiksa dengan keterangan
Tembusan disampaikan kepada Yth : Dikeluarkan di : Tanjung Selor Pada Tanggal : perjalanan tersebut di atas dilakuk
perintahnya dan semata-mata
1.     Bupati Kabupaten Bulungan pada tanggal : kepentingan dinas/jabatan dalam
Cq. Kabag.Keuangan Set.Kab. Bulungan Kuasa Pengguna Anggaran yang sesingkat-singkatnya.
Di – Tanjung Selor. Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan
2.     Inspektur Inspektorat Kab. Bulungan Dinas Kesehatan Kabupaten Blungan
3.     Arsip.

dr.Hj.Aryani Arsyad,M.Kes dr.Hj.Aryani Arsyad,M.Kes

NIP. 196005251990022002 NIP. 196005251990022002
IV. Catatan Lain – lain
sa Pengguna Anggaran
sehatan Kabupaten Bulungan

r.Hj.Aryani Arsyad,M.Kes
P. 196005251990022002

eriksa dengan keterangan bahwa

n tersebut di atas dilakukan atas
ya dan semata-mata untuk
an dinas/jabatan dalam waktu
ngkat-singkatnya.
 Berangkat dari : Pimping
 PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN Pada Tanggal : Kuasa Pengguna Anggaran
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BULUNGAN Ke : Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan
Jln. Sengkawit Telepon (0552) 21021
TANJUNG SELOR
 

SURAT PERINTAH PERJANALAN DINAS dr.Hj.Aryani

dr. Hj. Arsyad,M.Kes
Aryani Arsyad, M.Kes
NOMOR : 094/…... / SPPD / DKK-BUL / XI/ 2016 NIP. 196005251990022002

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan

2. Nama Pegawai yang diperintahkan : Sri Kartini, A.Md.Kep I. Tiba di : Berangkat dari :
3. Pangkat dan Golongan menurut PGPS 1977 : Penata Muda / III a Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Jabatan : Kepala : Kepala :
Gaji Pokok :
Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas :
4. Maksud Perjalanan Dinas :
5. Alat Pengangkutan yang diperlukan : Kendaraan Darat
6. a. Tempat berangkat : Pimping
b. T u j u a n :
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas :
b. Tanggal Berangkat : II. Tiba di : Berangkat dari :
c. Tanggal Kembali : Pada Tanggal : Pada Tanggal :
8. Nama Pengikut : Kepala : Kepala :
9. Pembebanan Anggaran : 2016
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan
b. Nomor Rekening : 1.02.01.16.19.5.2.2.15.01
10. Keterangan Lain – lain :
III. Tiba Kembali di : Pimping Telah diperiksa dengan keterangan b
Tembusan disampaikan kepada Yth : Dikeluarkan di : Tanjung Selor Pada Tanggal : perjalanan tersebut di atas dilakukan
perintahnya dan semata-mata
1.     Bupati Kabupaten Bulungan pada tanggal : kepentingan dinas/jabatan dalam w
Cq. Kabag.Keuangan Set.Kab. Bulungan Kuasa Pengguna Anggaran yang sesingkat-singkatnya.
Di – Tanjung Selor. Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan
2.     Inspektur Inspektorat Kab. Bulungan Dinas Kesehatan Kabupaten Blungan
3.     Arsip.

dr.Hj.Aryani Arsyad,M.Kes dr.Hj.Aryani Arsyad,M.Kes

NIP. 196005251990022002 NIP. 196005251990022002
IV. Catatan Lain – lain
sa Pengguna Anggaran
sehatan Kabupaten Bulungan

r.Hj.Aryani Arsyad,M.Kes
P. 196005251990022002

eriksa dengan keterangan bahwa

n tersebut di atas dilakukan atas
ya dan semata-mata untuk
an dinas/jabatan dalam waktu
ngkat-singkatnya.
  PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BULUNGAN
Jln. Sengkawit Telepon (0552) 21021
TANJUNG SELOR
 

SURAT PERINTAH PERJANALAN DINAS

NOMOR : 094/…... / SPPD / DKK-BUL / XI/ 2016

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan

2. Nama Pegawai yang diperintahkan : Heriansyah, A.Md.Kep

3. Pangkat dan Golongan menurut PGPS 1977 : Penata Muda Tk.I / III b
Jabatan :
Gaji Pokok :
Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas :
4. Maksud Perjalanan Dinas :
5. Alat Pengangkutan yang diperlukan : Kendaraan Darat
6. a. Tempat berangkat : Pimping
b. T u j u a n :
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas :
b. Tanggal Berangkat :
c. Tanggal Kembali :
8. Nama Pengikut :
9. Pembebanan Anggaran : 2016
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan
b. Nomor Rekening : 1.02.01.16.19.5.2.2.15.01
10. Keterangan Lain – lain :

Tembusan disampaikan kepada Yth : Dikeluarkan di : Tanjung Selor

1.     Bupati Kabupaten Bulungan pada tanggal :
Cq. Kabag.Keuangan Set.Kab. Bulungan
Di – Tanjung Selor. Kuasa Pengguna Anggaran
2.     Inspektur Inspektorat Kab. Bulungan Dinas Kesehatan Kabupaten Blungan
3.     Arsip.

dr.Hj.Aryani Arsyad,M.Kes
NIP. 196005251990022002
 Berangkat dari : Pimping
Pada Tanggal : Kuasa Pengguna Anggaran
N Ke : Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan

dr.Hj.Aryani
dr. Hj. Arsyad,M.Kes
Aryani Arsyad, M.Kes
NIP. 196005251990022002

I. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

III. Tiba Kembali di : Pimping Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Pada Tanggal : perjalanan tersebut di atas dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan dinas/jabatan dalam waktu
Kuasa Pengguna Anggaran yang sesingkat-singkatnya.
Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan

dr.Hj.Aryani Arsyad,M.Kes
NIP. 196005251990022002
IV. Catatan Lain – lain
  PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BULUNGAN
Jln. Sengkawit Telepon (0552) 21021
TANJUNG SELOR
 

SURAT PERINTAH PERJANALAN DINAS

NOMOR : 094/…... / SPPD / DKK-BUL / XI/ 2016

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan

2. Nama Pegawai yang diperintahkan : dr.Bartolomius Silvanus Laing

3. Pangkat dan Golongan menurut PGPS 1977 : Esselon IV a
Jabatan :
Gaji Pokok :
Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas :
4. Maksud Perjalanan Dinas :
5. Alat Pengangkutan yang diperlukan : Kendaraan Darat
6. a. Tempat berangkat : Pimping
b. T u j u a n :
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas :
b. Tanggal Berangkat :
c. Tanggal Kembali :
8. Nama Pengikut :
9. Pembebanan Anggaran : 2016
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan
b. Nomor Rekening : 1.02.01.16.19.5.2.2.15.01
10. Keterangan Lain – lain :

Tembusan disampaikan kepada Yth : Dikeluarkan di : Tanjung Selor

1.     Bupati Kabupaten Bulungan pada tanggal :
Cq. Kabag.Keuangan Set.Kab. Bulungan
Di – Tanjung Selor. Kuasa Pengguna Anggaran
2.     Inspektur Inspektorat Kab. Bulungan Dinas Kesehatan Kabupaten Blungan
3.     Arsip.

dr.Hj.Aryani Arsyad,M.Kes
NIP. 196005251990022002
 Berangkat dari : Pimping
Pada Tanggal : Kuasa Pengguna Anggaran
N Ke : Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan

dr.Hj.Aryani
dr. Hj. Arsyad,M.Kes
Aryani Arsyad, M.Kes
NIP. 196005251990022002

I. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

III. Tiba Kembali di : Pimping Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Pada Tanggal : perjalanan tersebut di atas dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan dinas/jabatan dalam waktu
Kuasa Pengguna Anggaran yang sesingkat-singkatnya.
Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan

dr.Hj.Aryani Arsyad,M.Kes
NIP. 196005251990022002
IV. Catatan Lain – lain