UNTUK DINAS Dibukui Posno : ……………………

Lembar ke ………………. Kode Rekening : 1.02.01.16.38.5.2.2.15.01

SURAT BUKTI
Sudah terima dari : Pengguna Anggaran / Kuasa Penggunaan Anggaran Dinas Kesehatan

Uang Banyaknya : Tiga Ratus Tiga Puluh Ribu Rupiah

Buat bayar : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah an Ani Aryanti dari Pimping ke Tanjung Selor, Dalam rangka
merujuk pasien Ny.Shadiyem ke R SUD Tanjung Selor ,sesuai dengan ST dan SPPD terlampir dengan
rincian sbb:
- UH PTT ( 1 hr x Rp. 260.000,- ) Rp 260.000,-
- Transportasi PP Pimping – Tanjung Selor (1 x Rp.70.000) Rp 70.000,-
Jumlah Rp. 330,000,-
Tanjung Selor,03 Desember 2019
Tanda tangan yang menerima

Terbilang Rp. 330.000,-

Ani Aryanti,A.Md.Keb
NRTKD : 30.06.0054

Lunas dibayar pada

Disetujui, Tanjung Selor ……………………........
Pengguna Anggaran/ Diketahui Bendahara Pengeluaran
Kuasa Pengguna Anggaran PPTK

Drs.H.Suryadi,Apt drg.IBK.Sidharahardja.MPH Wahyono

NIP: 19670101199603 1 006 NIP: 19670805200003 1 004 NIP:198505052010011007