KELENGKAPAN ADMINISTRASI SPJ IUD/IMPLANT/CABUT IMPLANT

Kelengkapan SPJ Bantuan Transport Akseptor IUD/Implant/Cabut Implant

1.     Kwitansi PEMDA
2.     Tanda Terima Bantuan Transport Akseptor

Kelengkapan SPJ Makan dan Minum Akseptor :

1.     Kwitansi PEMDA ( stempel dan tanda tangan )
2.     Kwitansi Panjang ( stempel dan tanda tangan )
3.     Nota dari Penjual / Catering ( stempel dan tanda tangan )
4.     Nota Pesanan dan Faktur Pengiriman Barang (stempel &td tangan)
5.     Daftar Hadir Akseptor

Catatan : SPJ dibuat rangkap 2

PEMERINTAH KABUPATENBB1:U24
CILACAP SURAT BUKTI PEMBAYARAN

Tahun Anggaran : 2023 Nomor :

Kode Rekening : 2.14.03.2.03.03.5.1.02.01.01.0052 Lembar : I / II / III / IV

Terima dari Bendahara Pengeluaran Pembantu Kegiatan Peningkatan Kesertaan Penggunaan

Metode Kontrasepsi Jangka Panjang

Uang sebesar : Rp. 1.320.000,-

Dengan huruf : Satu juta tiga ratus dua puluh ribu rupiah)

Untuk Pembayaran : Biaya makan dan minum akseptor IUD/Implant /Cabut Implant di Rp.
Puskesmas/Klinik 12 dengan perincian sbb. : Rp.
Snack : 33###porsi x Rp 10,000.00 = Rp. 330,000 ,-
Makan : 33 porsi x Rp 30,000.00 = Rp. 990,000 ,-
Rp.
Rp.
Jumlah Rp. 1,320,000 ,-
Untuk Pekerjaan : Operasional Penggerakan Pelayanan KB IUD/Implant/Cabut Impant
(BOKB)

Barang tsb. telah diterima pada Setuju dibayar Cilacap, …..........................

Tgl. Kuasa Pengguna Anggaran
Stempel dan tanda tangan
warung/catering

( ) ENDAH WIDIYARTI K., S.Sos., M.Si.

NIP. 19761204 199903 2 005 ( )
Mengetahui, Dibayarkan pd. Tgl.
PPTK Bendahara Pengeluaran Pembantu
Alamat :

ENDAH WIJAYANTI, S.E. RETNO UTAMI, S.A.P.

NIP. 19670430 199503 2 001 NIP. 19770309 199703 2 003
No. ___________

Telah terima dari Bendahara Pengeluaran Pembantu Sub Kegiatan Peningkatan Kesertaan
Penggunaan Metode Kontrasepsi Jangka Panjang (MKJP)

Uang sejumlah Satu juta tiga ratus dua puluh ribu rupiah

Untuk pembayaran Biaya makan dan minum akseptor IUD/Implant/Cabut Implant di Puskesmas/Klinik
Cipari .dengan perincian sbb. :
- Snack : 33 porsi x Rp 10,000 = Rp 330,000
- Makan : 33 porsi x Rp 30,000 = Rp 990,000

Cilacap,
Yang Menerima,

Rp. 1,320,000
Tuti N
Dasar Pesanan tanggal 1 Pebruari 2023 No. ...................

KEPADA YTH.
KPLKB Kec Cipari

di Cipari

FAKTUR PENGIRIMAN BARANG - BARANG

Harap diterima dengan baik kiriman barang - barang sbb. :

No. Jenis Barang Banyaknya

Satuan Jumlah

1 Makan 1 porsi 30,000 30,000

2 Snack 1 porsi 10,000 10,000

JUMLAH 40,000

Cipari, 22 Pebruari 2023

Yang menerima, Yang mengirim,

Ir. Tarni M Tuti. N

 PEMERINTAH KABUPATEN
CILACAP
Kepada Yth. :
KPLKB Kec. Cipari
NOTA PESANAN
di Cipari
Harap dikirim kepada kami :
HARGA
No. Jenis Barang Banyaknya
Satuan Jumlah

1 Makan 33 porsi
2 Snack 33 porsi

J U M L A H M(G11:G25)

Cipari, 1 Pebruari 2023

Yang menerima, Yang memesan,

Tuti. N Ir. Tarni. M

 DAFTAR HADIR AKSEPTOR PEMASANGAN IUD/IMPLANT /CABUT IMPLANT
DI PUSKESMAS/KLINIK CIPARI
BULAN PEBRUARI 2023

JENIS TANGGAL
NO NAMA AKSEPTOR ALAMAT AKSEPTOR TANDA TANGAN
PELAYANAN PELAYANAN

1 Siti Ngatiqoh Caruy 01/02 Implan 2/14/2023 1

2 Sri Lestari Cipari 02/02 Implan 2/14/2023 2
3 Elsa Sintia Rahayu Kutasari 01/11 Implan 2/14/2023 3
4 Kasmini Segaralangu 02/05 Implan 2/14/2023 4
5 Eka Novi Ani Pegadingan 04/06 Implan 2/14/2023 5
6 Tasilah Karangreja 03/06 Implan 2/14/2023 6
7 Konyati Sidasari 02/p1 Implan 2/14/2023 7
8 Safingatun Caruy 03/05 Implan 14/p2/2023 8
9 Masrofatul F Kutasari 04/03 Implan 2/14/2023 9
10 Lusiaanah Sidasari 01/04 Implan 2/14/2023 10
11 Mumi Jaidah Sidasari 01/02 Implan 2/14/2023 11
12 Tursinah Cipari 05/03 Implan 2/22/2023 12
13 Muntirah Wanareja 03/02 Implan 2/14/2023 13
14 Mundiyah Caruy 01/02 Implan 2/14/2023 14
15 Siti Masunah Sidasari 03/01 Implan 2/14/2023 15
16 Euis Nipi Yulianti Segaralangu 01/1 IUD 2/14/2023 16
17 Siti Maemunah Sidasari 01/02 Implan 2/14/2023 17
18 Rasiyem Sidasari 03/07 Implan 6/21/2022 18
19 Ani Widayanti Caruy 02/06 Implan 2/14/2023 19
20 Sanem Kutasari 01/02 Implan 2/14/2023 20
21 Jaziroh karangreja 03/04 Implan 2/14/2023 21
22 Puput Yuliana Padangjaya 01/14 Implan 2/14/2023 22
23 Laely wahyu Mekarsari 05/01 Implan 2/14/2023 23
24 Tri Sugihartini Pegadingan 05/05 Implan 2/14/2023 24
25 Muthoharoh Cipari 09/04 Implan 2/14/2023 25
26 Sarinah Cipari 05/03 Implan 2/15/2023 26
27 Suningsih Segaralangu 06/03 Implan 2/17/2023 27
28 Nina Maelani Karangreja 03/01 Implan 2/2/2023 28
29 Teti Riswati Segaralangu 01/01 Implan 2/14/2023 29
30 Siti Soleha Mekarasari 04/03 Implan 2/15/2023 30
31 Ari sunarsih Purwadadi 02/07 Implan 2/14/2023 31
32 Yulistiani Cisuru 01/01 Implan 2/14/2023 32
33 Anggi Ariyanti Mekarsari 02/02 Implan 2/14/2023 33

Cilacap,28 Pebruari 2023

Koordinator PKB Kec.Cipari.
Ir. Tarni Marhaeningrum, M.Si
NIP. 196504061994012002
 PEMERINTAH KABUPATEN
CILACAP SURAT BUKTI PEMBAYARAN

Tahun Anggaran : 2023 Nomor :

Kode Rekening : 2.14.03.2.03.03.5.1.02.04.01.0003 Lembar : I / II / III / IV

Terima dari Bendahara Pengeluaran Pembantu Kegiatan Peningkatan Kesertaan Penggunaan

Metode Kontrasepsi Jangka Panjang

Uang sebesar : Rp. 2,475..000,-

Dengan huruf : (Dua Juta Empat Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah)

Untuk Pembayaran : Bantuan Transport Akseptor IUD/Implant/Cabut Implant di Rp.

Puskesmas/Klinik Cipari., dengan perincian sbb.: Rp.
- Pemasangan IUD : 1 akseptor x Rp 75,000.00 = Rp. 75,000 ,-
- Pemasangan Implant : 32 akseptor x Rp 75,000.00 = Rp. 2,400,000 ,-
- Pencabutan Implant 0 akseptor x Rp 75,000.00 = Rp. - ,-
Rp.
Jumlah Rp. 2,475,000 ,-
Untuk Pekerjaan : Operasional Penggerakan Pelayanan KB IUD/Implant/Cabut Implant
(BOKB)

Barang tsb. telah diterima pada Setuju dibayar Cilacap, …..........................

Tgl. Kuasa Pengguna Anggaran
Bukti Penerimaan Terlampir

( ) ENDAH WIDIYARTI K., S.Sos., M.Si.

NIP. 19761204 199903 2 005 ( )
Mengetahui, Dibayarkan pd. Tgl.
PPTK Bendahara Pengeluaran Pembantu
Alamat :

ENDAH WIJAYANTI, S.E. RETNO UTAMI, S.A.P.

NIP. 19670430 199503 2 001 NIP. 19770309 199703 2 003
 TANDA TERIMA
BANTUAN TRANSPORT AKSEPTOR PEMASANGAN IUD/IMPLANT/CABUT IMPLANT
DI PUSKESMAS/KLINIK CIPARI
BULAN PEBRUARI 2023

JENIS
PELAYANAN TANGGAL JUMLAH
TANDA
NO NAMA AKSEPTOR ALAMAT PELAYANA BANTUAN
Cbt N TANGAN
IUD Impl TRANSPORT
Impl

1 Siti Ngatiqoh Caruy 01/02 1 2/14/2023 Rp 75,000 1

2 Sri Lestari Cipari 02/02 1 2/14/2023 Rp 75,000 2
3 Elsa Sintia Rahayu Kutasari 01/11 1 2/14/2023 Rp 75,000 3
4 Kasmini Segaralangu 02/05 1 2/14/2023 Rp 75,000 4
5 Eka Novi Ani Pegadingan 04/06 1 2/14/2023 Rp 75,000 5
6 Tasilah Karangreja 03/06 1 2/14/2023 Rp 75,000 6
7 Konyati Sidasari 02/p1 1 2/14/2023 Rp 75,000 7
8 Safingatun Caruy 03/05 1 14/p2/2023 Rp 75,000 8
9 Masrofatul F Kutasari 04/03 1 2/14/2023 Rp 75,000 9
10 Lusiaanah Sidasari 01/04 1 2/14/2023 Rp 75,000 10
11 Mumi Jaidah Sidasari 01/02 1 2/14/2023 Rp 75,000 11
12 Tursinah Cipari 05/03 1 2/22/2023 Rp 75,000 12
13 Muntirah Wanareja 03/02 1 2/14/2023 Rp 75,000 13
14 Mundiyah Caruy 01/02 1 2/14/2023 Rp 75,000 14
15 Siti Masunah Sidasari 03/01 1 2/14/2023 Rp 75,000 15
16 Euis Nipi Yulianti Segaralangu 01/1 1 2/14/2023 Rp 75,000 16
17 Siti Maemunah Sidasari 01/02 1 2/14/2023 Rp 75,000 17
18 Rasiyem Sidasari 03/07 1 6/21/2022 Rp 75,000 18
19 Ani Widayanti Caruy 02/06 1 2/14/2023 Rp 75,000 19
20 Sanem Kutasari 01/02 1 2/14/2023 Rp 75,000 20
21 Jaziroh karangreja 03/04 1 2/14/2023 Rp 75,000 21
22 Puput Yuliana Padangjaya 01/14 1 2/14/2023 Rp 75,000 22
23 Laely wahyu Mekarsari 05/01 1 2/14/2023 Rp 75,000 23
24 Tri Sugihartini Pegadingan 05/05 1 2/14/2023 Rp 75,000 24
25 Muthoharoh Cipari 09/04 1 2/14/2023 Rp 75,000 25
26 Sarinah Cipari 05/03 1 2/15/2023 Rp 75,000 26
27 Suningsih Segaralangu 06/03 1 2/17/2023 Rp 75,000 27
28 Nina Maelani Karangreja 03/01 1 2/2/2023 Rp 75,000 28
29 Teti Riswati Segaralangu 01/01 1 2/14/2023 Rp 75,000 29
30 Siti Soleha Mekarasari 04/03 1 2/15/2023 Rp 75,000 30
31 Ari sunarsih Purwadadi 02/07 1 2/14/2023 Rp 75,000 31
32 Yulistiani Cisuru 01/01 1 2/14/2023 Rp 75,000 32
33 Anggi Ariyanti Mekarsari 02/02 1 2/14/2023 Rp 75,000 33
1 32 0 Rp 2,475,000

Cilacap, ….......................
PPTK Bendahara Pengeluaran Pembantu
 ENDAH WIJAYANTI, S.E. RETNO UTAMI, S.A.P.
NIP. 19670430 199503 2 001 NIP. 19770309 199703 2 003

Mengetahui :
Kuasa Pengguna Anggaran

ENDAH WIDIYARTI K., S.Sos., M.Si.

NIP. 19761204 199903 2 005