Snack 4

.......................................................
TUAN : .......................................................
TOKO : ……………………………………...............
…………………………...
NOTA No. ..................................

BANYAKNYA NAMA BARANG HARGA JUMLAH
100 Lembar Materai 6000 6000 600000
80 Lembar Materai 3000 3000 240000
Jumlah Rp. 840,000
Tanda Terima Hormat Kami

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALAI BERKUAK
Jln. Trans Kalimantan BalaiBerkuak Km 348 No.18
SURAT PESANAN
NO. 020 / / TU
Kepada : TOKO BORNEO PRINTING
Alamat : JL. Trans Kalimantan Balai Berkuak
Untuk menyediakan barang materai keperluan program BOK UPTD Puskesmas Balai Berkuak seperti di bawah ini :
No Nama Barang Banyaknya Keterangan
1 Materai 6000 100 Lembar Dana BOK (DAK non fisik) Puskesmas
Balai Berkuak Tahun anggaran 2020
2 Materai 3000 80 Lembar
Demikian Surat Pesanan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipenuhi.
Disetujui Oleh : Balai Berkuak 3 Februari 2020

Kepala UPTD Puskesmas Balai Berkuak Bendahara Pengelola
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran Keuangan BOK
THOMAS ALEMMANTARA, A.Md.Kep EFI RAMANDASARI, A.Md.Keb

NIP. 19720609 199203 1 005 NIP. 19892409 201705 2 001
TANDA PENERIMAAN
NO .BPKU ............................................................
Lembar : I, II, III, IV
Kode Rek : ###
SUDAH TERIMA DARI : KEPALA UPTD PUSKESMAS BALAI BERKUAK
UANG SEBANYAK : DELAPAN RATUS EMPAT PULUH RIBU RUPIAH
UNTUK PEMBAYARAN : Dibayarkan Belanja belanja Perangko, Materai dan alat Pos Lainnya, di Wilayah Kerja
Puskesmas Balai Berkuak, Kegiatan penanggulangan Masalah Kesehatan Tahun 2020,
Sesuai surat pesanan terlampir.
PPN :-
PPH :-
Jumlah Rp. : 840,000.00

DIBAYAR :
BUKU PEMBANTU
TGL. Yang Menerima,
MENGETAHUI : NO.
KEPALA PUSKESMAS BALAI BERKUAK BENDAHARA PENGELOLA
KEUANGAN BOK
THOMAS ALEMMANTARA, A.Md.Kep EFI RAMANDASARI, A.Md.Keb MEIN MARTINUS

NIP. 19720609 199203 1 005 NIP. 19892409 201705 2 001
DINAS KESEHATAN
Jln. Trans Kalimantan BalaiBerkuak Km 348 No.18
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

#NAME?
Nama Toko :
Alamat : ###
Tanggal Surat Pesanan :
.......................................................
TUAN : .......................................................
TOKO : ……………………………………...............
…………………………...
NOTA No. ..................................
15 Rim Kertas F4 80000 1200000
31 Buah Ball Point 3000 93000
31 Kotak Isi Staples Uk. 10 2000 62000
15 Buah Staples No. 10 22000 330000
Jumlah Rp. 1,685,000

DINAS KESEHATAN
Jln. Trans Kalimantan Balai Berkuak Km 348 No.18
SURAT PESANAN
NO. 020 / / TU
Kepada : TOKO BORNEO PRINTING
Alamat : JL. Trans Kalimantan Balai Berkuak
Untuk menyediakan barang ATK keperluan Administrasi Pustu/Poskesdes UPTD Puskesmas Balai Berkuak seperti di bawah ini :

1 Kertas F4 15 Rim
2 Ball Point 31 Buah Dana BOK (DAK non fisik)
3 Isi Staples Uk. 10 31 Kotak Puskesmas Balai Berkuak Tahun
4 Staples No. 10 15 Buah
anggaran 2020
Disetujui Oleh : Balai Berkuak 27 Januari 2020


NIP. 19720609 199203 1 005 NIP. 19892409 201705 2 001
TANDA PENERIMAAN
NO .BPKU .............................................................
Kode Rek : ###
UANG SEBANYAK : SATU JUTA ENAM RATUS DELAPAN PULUH LIMA RIBU RUPIAH
UNTUK PEMBAYARAN : Dibayarkan Belanja ATK administrasi Pustu/Poskesdes, di Wilayah Kerja Puskesmas Balai Berkuak,
Kegiatan peningkatan pelayanan dan penanggulangan Masalah Kesehatan Tahun 2020, Sesuai surat
pesanan terlampir.
PPN : 153,182
PPH 22 : 22,977
:
Jumlah Rp. 1,685,000.00
DIBAYAR :
BUKU PEMBANTU
TGL. Yang Menerima,
NO.
MENGETAHUI :
KEUANGAN BOK
THOMAS ALEMMANTARA, A.Md.Kep EFI RAMANDASARI, A.Md.Keb Mein Martinus

NIP. 19720609 199203 1 005 NIP. 19892409 201705 2 001
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA PEMBAYARAN

NOMOR : 027/ / TU
Pada hari ini Selasa dua puluh delapan Januari dua dibu dua puluh yang bertanda tangan di bawah ini :
I Nama : THOMAS ALEMMANTARA, A.Md.Kep
NIP : NIP. 19720609 199203 1 005
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS BALAI BERKUAK
Alamat : Jl. Trans Kalimantan Balai Berkuak
Untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
II Nama : MEIN MARTINUS

Jabatan : Pemilik Toko
Alamat : Jl. Trans Kalimantan Balai Berkuak
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
III Berdasarkan, Surat Pesanan No : 020/ / TU, tanggal 27 Januari 2020

Maka Pihak KEDUA berhak menerima pembayaran sebesar Rp 1,685,000 dari pihak PERTAMA
dengan rincian :
NO NAMA BARANG BANYAKNYA HARGA SATUAN (Rp) JUMLAH (Rp)
1 Kertas F4 15 Rim Rp 80,000 Rp 1,200,000

2 Ball Point 31 Buah Rp 3,000 Rp 93,000
3 Isi Staples Uk. 10 31 Kotak Rp 2,000 Rp 62,000
4 Staples No. 10 15 Buah Rp 22,000 Rp 330,000
Rp 1,685,000
IV Potongan Pajak PPN = 153,182

PPh 22 = 22,977
V Barang tersebut diterima dalam keadaan baik dan cukup / lengkap dan PIHAK KEDUA sepakat atas jumlah
pembayaran tersebut.
Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
MEIN MARTINUS THOMAS ALEMMANTARA, A.Md.Kep

NIP. 19720609 199203 1 005
DINAS KESEHATAN

NOMOR : 027/ / TU
Pada hari ini Selasa dua puluh delapan Januari dua dibu dua puluh yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Dian Lestari, A.Md.Keb
NIP : 19890524 201705 2 001
Jabatan : BENDAHARA PENYIMPAN BARANG
Barang yang diserahkan, sesuai dengan Surat Pesanan No : 020/ / TU, tanggal 27 Januari 2020
Sebagaimana daftar berikut ini :
1 Kertas F4 15 Rim Rp 80,000 Rp 1,200,000

2 Ball Point 31 Buah Rp 3,000 Rp 93,000
3 Isi Staples Uk. 10 31 Kotak Rp 2,000 Rp 62,000
4 Staples No. 10 15 Buah Rp 22,000 Rp 330,000
Rp 1,685,000
Barang tersebut diterima dalam keadaan baik dan cukup/ lengkap.

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Menyerahkan Barang Yang Menerima
MEIN MARTINUS DIAN LESTARI,A.Md.Keb

NIP 19890524 201705 2 001
Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Balai Berkuak
THOMAS ALEMMANTARA, A.Md.Kep

NIP. 19720609 199203 1 005
Nama Toko :
Alamat : Balai Berkuak
Tanggal Surat Pesanan :
.......................................................
TUAN : .......................................................
TOKO : ……………………………………...............
…………………………...
NOTA No. ..................................
62 Liter Solar 9500 589000
60 Liter Bensin 9000 540000
Jumlah Rp. 1,129,000

DINAS KESEHATAN
SURAT PESANAN
NO. 020 / / TU
Kepada : Warung Usaha Prima
Untuk menyediakan Solar dan pertalite untuk keperluan Foging Fokus dua siklus di Desa Kualan Hilir seperti di bawah ini :

1 Solar 62 Liter Dana BOK (DAK non fisik)
2 Pertalite 60 Liter Puskesmas Balai Berkuak Tahun
anggaran 2020
Disetujui Oleh : Balai Berkuak 22 Februari 2020


NIP. 19720609 199203 1 005 NIP. 19890924 201705 2 001
TANDA PENERIMAAN
NO .BPKU ............................................................
Kode Rek : ###
UANG SEBANYAK : SATU JUTA SERATUS DUA PULUH SEMBILAN RIBU RUPIAH
UNTUK PEMBAYARAN :
Dibayarkan Belanja bahan bakar minyak untuk kegiatan fogging fokus di Desa Kualan
Hilir, Kegiatan peningkatan pelayanan dan penanggulangan Masalah Kesehatan Tahun
2020, Sesuai surat pesanan No: 020/005/TU Tanggal 22 Februari 2020.
PPN : 102,636.36
PPH 22 :
Jumlah Rp. : 1,129,000.00

DIBAYAR :
BUKU PEMBANTU Yang Menerima,
TGL.
MENGETAHUI : NO.
KEUANGAN BOK
THOMAS ALEMMANTARA, A.Md.Kep EFI RAMANDASARI, A.Md.Keb ABDUL RAHIM

NIP. 19720609 199203 1 005 NIP. 19890924 201705 2 001
#NAME?
#NAME?
.......................................................
TUAN : .......................................................
TOKO : ……………………………………..................
…………………………...
NOTA No. ..................................
Jumlah Rp.

DINAS KESEHATAN
SURAT PESANAN
NO. 020 / 0836 /TU
Kepada : CV.ARI GROUP

Alamat : Jl. H.M.SUWIGNYO NO. 7 Pontianak Kalimantan Barat
Untuk menyediakan belanja Bahan Medis Habis Pakai untuk keperluan Penanganan Covid di Puskesmas
Balai Berkuak seperti di bawah ini :
No Nama Barang Keterangan
1 APD lengkap 6 bh Dana BOK (DAK non fisik)

Puskesmas Balai Berkuak
2 Baju cover all (baju APD) 10 bh
Tahun anggaran 2020
3 Masker N95 25 bh
4 Masker bedah 250 lbr
5 Sarung tangan Non steril M 6 bok
6 Sarung tangan Non steril L 6 bok
7 Sarung tangan Steril no 7 6 bok
8 Sarung tangan Steril no 7,5 6 bok
9 Kaca mata google 10 bh
10 Hand sanitizer 500 ml 10 btl
11 Penutup kepala 6 bok
12 Sepatu boot 6 psg
13 Sarung tangan panjang 5 bh
14 Wipol 10 btl
15 Bayclin 10 btl
16 SOS 10 btl
Disetujui Oleh : Balai Berkuak, 23 Maret 2020

Kepala UPTD Puskesmas Balai Berkuak Bendahara Pengeluaran Pembantu
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Balai Berkuak
THOMAS ALEMMANTARA,A.Md.Kep EFI RAMANDASARI, A.Md.Keb

NIP. 19720609 199203 1 005 NIP. 19890924 201705 2 001
DINAS KESEHATAN

NOMOR : 027/ 0856 / TU
Pada hari ini Sabtu Tanggal Sebelas April Tahun dua ribu dua puluh yang bertanda tangan di bawah ini :
I Nama : THOMAS ALEMMANTARA,A.Md.Kep
NIP : NIP. 19720609 199203 1 005
Alamat : Jln. Trans Kalimantan Balai Berkuak Km 348 No.18
II Nama : AUZA'I
Alamat : Jl. H.M.SUWIGNYO NO. 7 Pontianak Kalimantan Barat
III Berdasarkan, Surat Pesanan No : 020/ 0836 / TU, tanggal 23 Maret 2020
Maka Pihak KEDUA berhak menerima pembayaran sebesar Rp 32,947,000
dari pihak PERTAMA dengan rincian :
1 APD lengkap 6 bh Rp 2,530,000 Rp 15,180,000

2 Baju cover all (baju APD) 10 bh Rp 250,000 Rp 2,500,000
3 Masker N95 25 bh Rp 80,000 Rp 2,000,000
4 Masker bedah 250 lbr Rp 6,000 Rp 1,500,000
5 Sarung tangan Non steril M 6 bok Rp 150,000 Rp 900,000
6 Sarung tangan Non steril L 6 bok Rp 150,000 Rp 900,000
7 Sarung tangan Steril no 7 6 bok Rp 250,000 Rp 1,500,000
8 Sarung tangan Steril no 7,5 6 bok Rp 250,000 Rp 1,500,000
9 Kaca mata google 10 bh Rp 175,000 Rp 1,750,000
10 Hand sanitizer 500 ml 10 btl Rp 150,000 Rp 1,500,000
11 Penutup kepala 6 bok Rp 380,000 Rp 2,280,000
12 Sepatu boot 6 psg Rp 130,000 Rp 780,000
13 Sarung tangan panjang 5 bh Rp 35,000 Rp 175,000
14 Wipol 10 btl Rp 16,500 Rp 165,000
15 Bayclin 10 btl Rp 15,500 Rp 155,000
16 SOS 10 btl Rp 16,200 Rp 162,000
Rp 32,947,000
IV Potongan Pajak PPN = 2,995,182

PPh 22 = 449,277
AUZA'I THOMAS ALEMMANTARA,A.Md.Kep

NIP. 19720609 199203 1 005
TANDA PENERIMAAN
NO .BPKU ..............................................
Kode Rek : ###
UANG SEBANYAK : TIGA PULUH DUA JUTA SEMBILAN RATUS EMPAT PULUH TUJUH RIBU RUPIAH
UNTUK PEMBAYARAN :
Dibayarkan Belanja Bahan Medis Habis Pakai untuk penanganan covid 19 di Wilayah
Kerja Puskesmas Balai Berkuak, Kegiatan peningkatan pelayanan dan penanggulangan
Masalah Kesehatan Tahun 2020, Sesuai surat pesanan No: 020/0836/TU tanggal 23
Maret 2020
PPN : 2,995,182
PPH 22 : 449,277
:
Jumlah Rp. 32,947,000.00
DIBAYAR :
BUKU PEMBANTU
TGL. Yang Menerima,
NO.
MENGETAHUI :
KEPALA PUSKESMAS BALAI BERKUAK Bendahara Pengeluaran Pembantu
THOMAS ALEMMANTARA,A.Md.Kep EFI RAMANDASARI,A.Md.Keb AUZA'I

NIP. 19720609 199203 1 005 NIP. 19890924 201705 2 001
DINAS KESEHATAN

NOMOR : 027/ 0857 / TU
Pada hari ini Sabtu Tanggal Sebelas April Tahun dua ribu dua puluh yang bertanda tangan di bawah ini :
NIP : 19890524 201705 2 001
Barang yang diserahkan, sesuai dengan Surat Pesanan No : 020/ 0836 / TU, tanggal 23 Maret 2020
1 APD lengkap 6 bh 2,530,000 Rp 15,180,000

2 Baju cover all (baju APD) 10 bh 250,000 Rp 2,500,000
3 Masker N95 25 bh 80,000 Rp 2,000,000
4 Masker bedah 250 lbr 6,000 Rp 1,500,000
5 Sarung tangan Non steril M 6 bok 150,000 Rp 900,000
6 Sarung tangan Non steril L 6 bok 150,000 Rp 900,000
7 Sarung tangan Steril no 7 6 bok 250,000 Rp 1,500,000
8 Sarung tangan Steril no 7,5 6 bok 250,000 Rp 1,500,000
9 Kaca mata google 10 bh 175,000 Rp 1,750,000
10 Hand sanitizer 500 ml 10 btl 150,000 Rp 1,500,000
11 Penutup kepala 6 bok 380,000 Rp 2,280,000
12 Sepatu boot 6 psg 130,000 Rp 780,000
13 Sarung tangan panjang 5 bh 35,000 Rp 175,000
14 Wipol 10 btl 16,500 Rp 165,000
15 Bayclin 10 btl 15,500 Rp 155,000
16 SOS 10 btl 16,200 Rp 162,000
Rp 32,947,000

AUZA'I DIAN LESTARI,A.Md.Keb

19890524 201705 2 001
Mengetahui :
THOMAS ALEMMANTARA,A.Md.Kep
NIP. 19720609 199203 1 005
Pada hari ini Sabtu Tanggal Sebelas April Tahun dua dibu dua puluh yang bertanda tangan di bawah ini :
D I NAS K E S E HATAN
PUSKESMAS BALAI BERKUAK
KECAMATAN SIMPANG HULU
Jalan. Trans Kalimantan Km 348 No 18 Balai Berkuak Kode Pos 78877
e-mail : puskesmasbalaiberkuak443@gmail.com
SURAT PESANAN
Nomor : B/608/TU.020/V/2023
Kepada : U. MAWATI
NPWP : -
Untuk menyediakan Kudapan (Snack), Makan dan Minum untuk keperluan Kegiatan Edukasi Lanisa dan Lansia Resiko Tinggi oleh Tenaga
Kesehatan bulan Mei di wilayah kerja Puskesmas Balai Berkuak Tahun 2023. Seperti dibawah ini:
1 Kudapan (Snack) 9 kotak Dana BOK (DAK non fisik) Puskesmas Balai
Berkuak Tahun anggaran 2023
Balai Berkuak, 11 Mei 2023

Menyetujui : Yang Membuat,
Kepala Puskesmas Balai Berkuak Bendahara Pengeluaran Pembantu
Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Balai Berkuak
THOMAS ALEMMANTARA, A.Md.Kep DIAN FERNANDES, S.Kep.,Ns

NIP. 19720609 199203 1 005 NIP. 19951011 202203 1 011
Tuan
Toko
Balai Berkuak
NOTA NO. ……………………..

HARGA JUMLAH
BANYAKNYA NAMA BARANG
Rp. Rp.
9 Ktk Kudapan (Snack) 22,000 198,000
Jumlah 198,000
: PERHATIAN
Barang-barang yang sudah dibeli
.tidak dapat dikembalikan / ditukar
Tanda Terima Hormat Kami,
DIAN LESTARI, A.Md.Keb U. MAWATI

NIP. 19890524 201705 2 001

Nomor : B/626/TU.027/V/2023
Pada hari ini Jum'at tanggal Dua Belas bulan Mei tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

NIP : 19890524 201705 2 001
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu Puskesmas Balai Berkuak
Penunjukan Pembantu Pengurus Barang Milik Daerah pada Satuan Kerja di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Ketapang tahun 2023.
Untuk mengadakan Serah Terima Barang pada Kegiatan Belanja Kudapan (Snack), Makan Minum Kegiatan Edukasi Lansia dan Lansia
Resiko Tinggi Oleh Tenaga Kesehatan Puskesmas Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupate/Kota ,
Sub. Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Usia lanjut
Adapun barang-barang tersebut adalah sebagaimana daftar berikut di bawah ini :
Harga
Jumlah
No. Jenis Barang Banyaknya Satuan Keterangan
(Rp.) (Rp.)
1 Kudapan (Snack) 9 Ktk 22,000 198,000
Sesuai DPPA
JUMLAH 198,000
Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat dalam rangka secukupnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Penyedia Barang / Jasa Yang Menerima :

U.MAWATI DIAN LESTARI, A.Md.Keb
NIP. 19890524 201705 2 001
Mengetahui
Kepala Puskesmas Balai Berkuak

NIP. 19720609 199203 1 005

Nomor : B/627/TU.027/V/2023
Pada hari ini Jum'at tanggal Dua Belas bulan Mei tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : Dian Fernandes, S.Kep., Ns

NIP : 19951011 202203 1 011
Jabatan : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Balai Berkuak
Alamat : Jln. Trans Kalimantan Km 348 No 18 Balai Berkuak Kode Pos 78877

II. Nama : U. Mawati
Jabatan : Pemilik
Alamat : Jl. Trans Kaliamantan Balai Berkuak
Kedua Belah Pihak bersepakat dan menyetujui Pembayaran Belanja Kudapan (Snack) Kegiatan Edukasi Lansia dan Lansia Resiko Tinggi Oleh Tenaga
Kesehatan Puskesmas bulan Mei di wilayah kerja Puskesmas Balai Berkuak Tahun 2023
A. Berdasarkan
1. Surat Pesanan : Nomor : B/608/TU.020/V/2023
2. Berita Acara Serah Terima Barang : Nomor : B/626/TU.027/V/2023
B. Sesuai dengan Surat Pesanan, maka PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran 100% sebesar Rp. 198.000,00,- dari PIHAK PERTAMA dari
nilai pada Surat Pesanan sesuai rincian sebagai berikut:
Perhitungan Pembayaran
1. Nilai Pekerjaan s.d BAP ini = Rp 190,080.00
2. Nilai Pekerjaan s.d BAP ini yang lalu = Rp -
3. Jumlah Pekerjaan BAP ini = Rp 190,080.00
4. Potongan-Potongan
I. Uang Jaminan = Rp -
II. Pengembalian Uang Muka = Rp -
III. Jumlah Potongan-Potongan = Rp -
5. Jumlah Pembayaran BAP ini = Rp 190,080.00

PPH 23 dari (5) = Rp 7,920.00
Jumlah Pembayaran BAP ini (termasuk PPN) = Rp 198,000.00
Rekapitulasi Pembayaran Pesanan

a. Nilai Surat Pesanan = Rp 198,000.00
b. Pembayaran s.d BAP yang lalu = Rp -
c. Pembayaran BAP ini = Rp 198,000.00
d. Pembayaran s.d BAP ini = Rp 198,000.00
e. Sisa Kontrak s.d BAP ini = Rp -
C. PIHAK KEDUA sepakat atas jumlah pembayaran tersebut diatas dan dibayarkan kepada Bank BPD KALBAR Cabang Tebas Nomor Rekening
8125047450
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bendahara Pengeluaran Pembantu
U. MAWATI DIAN FERNANDES, S.Kep., Ns
NIP. 19951011 202203 1 011
Mengetahui

NIP. 19720609 199203 1 005

Perihal : Permohonan Pendistribusian Kepada
Belanja Kudapan (Snack), Edukasi Lansia dan Lansia resiko Tinggi Yth. Pembantu Pengurus Barang
Oleh Tenaga Kesehatan bulan Mei 2023 Puskesmas Balai Berkuak
Di -
Balai Berkuak
Dengan Hormat,
Berdasarkan Berita Acara Serah Terima Barang Nomor : B/626/TU.027/V/2023
tanggal 12 Mei 2023 maka kami mohon barang-barang tersebut didistribusikan sesuai dengan daftar berikut :
Harga Satuan Jumlah Penerima

No Nama Barang Volume Satuan
Rp. Rp. Barang
1 Kudapan (Snack) 9 Ktk 22,000 198,000
-
Manajemen
Puskesmas
Demikian Surat Permohonan Pendistribusian Barang ini di buat untuk dapat diketahui, sekian dan terima kasih.
Mengetahui :

NIP. 19720609 199203 1 005
DINAS KESEHATAN
SURAT PESANAN
NO. 020 / 3590 /TU
Kepada : APOTEK BERKAT JAYA PHARMA

Alamat : JL. Karya Baru NO 43, Parit Tokaya, Kecamatan Pontianak Selatan
Untuk menyediakan belanja Bahan Medis Habis Pakai untuk keperluan Kegiatan Posbindu di Puskesmas
1 Stik GDS Easy Touch 165 Botol Dana BOK (DAK non fisik)
2 Stik Cholestrol Easy Touch 180 Botol Puskesmas Balai Berkuak
Tahun anggaran 2020
3 Stik Asam Urat Easy Touch 150 Botol
Disetujui Oleh : Balai Berkuak, 22 Oktober 2020


NIP. 19720609 199203 1 005 NIP. 19890924 201705 2 001
DINAS KESEHATAN

NOMOR : 027/ 3697 / TU
Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Puluh Tujuh Oktober Tahun dua ribu dua puluh yang bertanda tangan di bawah ini :
NIP : NIP. 19720609 199203 1 005
II Nama : TERIANTONO
III Berdasarkan, Surat Pesanan No : 020/ 3590 / TU, tanggal 22 Oktober 2020
1 Stik GDS Easy Touch 165 Botol Rp 110,000 Rp 18,150,000

2 Stik Cholestrol Easy Touch 180 Botol Rp 190,000 Rp 34,200,000
3 Stik Asam Urat Easy Touch 150 Botol Rp 130,000 Rp 19,500,000
Rp 71,850,000

PPh 22 = 979,773
TERIANTONO THOMAS ALEMMANTARA,A.Md.Kep

NIP. 19720609 199203 1 005
TANDA PENERIMAAN
NO .BPKU .............................................
Kode Rek : ###
UANG SEBANYAK : TUJUH PULUH SATU JUTA DELAPAN RATUS LIMA PULUH RIBU RUPIAH
UNTUK PEMBAYARAN : Dibayarkan Belanja Bahan Medis Habis Pakai untuk kegiatan Posbindu di Wilayah
Masalah Kesehatan Tahun 2020, Sesuai surat pesanan No: 020/3590/TU tanggal 22
Oktober 2020
PPN : 6,531,818
PPH 22 : 979,773
:
Jumlah Rp. 71,850,000.00
DIBAYAR :
BUKU PEMBANTU
TGL. Yang Menerima,
NO.
MENGETAHUI :
THOMAS ALEMMANTARA,A.Md.Kep EFI RAMANDASARI,A.Md.Keb TERIANTONO

NIP. 19720609 199203 1 005 NIP. 19890924 201705 2 001
DINAS KESEHATAN

NOMOR : 027/ 3698 / TU
Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Puluh Tujuh Oktober Tahun dua ribu dua puluh yang bertanda tangan di bawah ini :
NIP : 19890524 201705 2 001
Barang yang diserahkan, sesuai dengan Surat Pesanan No : 020/ 3590 / TU, tanggal 22 Oktober 2020
1 Stik GDS Easy Touch 165 Botol 110,000 Rp 18,150,000

2 Stik Cholestrol Easy Touch 180 Botol 190,000 Rp 34,200,000
3 Stik Asam Urat Easy Touch 150 Botol 130,000 Rp 19,500,000
Rp 71,850,000

TERIANTONO DIAN LESTARI,A.Md.Keb

19890524 201705 2 001
Mengetahui :
NIP. 19720609 199203 1 005
TERIANTONO
DINAS KESEHATAN
SURAT PESANAN
NO. 020 / /TU
Kepada : APOTEK BERKAT JAYA PHARMA

Untuk menyediakan belanja Bahan Medis Habis Pakai untuk keperluan Kegiatan Posbindu di Puskesmas
1 Stik GDS Easy Touch 165 Botol Dana BOK (DAK non fisik)
2 Stik Cholestrol Easy Touch 180 Botol Puskesmas Balai Berkuak
Tahun anggaran 2020
3 Stik Asam Urat Easy Touch 150 Botol
Disetujui Oleh : Balai Berkuak, 20 November 2020


NIP. 19720609 199203 1 005 NIP. 19890924 201705 2 001
DINAS KESEHATAN

NOMOR : 027/ / TU
Pada hari ini Sabtu Tanggal Dua Puluh Satu November Tahun dua ribu dua puluh yang bertanda tangan di bawah ini :
NIP : NIP. 19720609 199203 1 005
II Nama : TERIANTONO
III Berdasarkan, Surat Pesanan No : 020/ / TU, tanggal 20 November 2020

1 Stik GDS Easy Touch 165 Botol Rp 110,000 Rp 18,150,000

2 Stik Cholestrol Easy Touch 180 Botol Rp 190,000 Rp 34,200,000
3 Stik Asam Urat Easy Touch 150 Botol Rp 130,000 Rp 19,500,000
Rp 71,850,000

PPh 22 = 979,773
TERIANTONO THOMAS ALEMMANTARA,A.Md.Kep

NIP. 19720609 199203 1 005
TANDA PENERIMAAN
NO .BPKU .............................................
Kode Rek : ###
UANG SEBANYAK : TUJUH PULUH SATU JUTA DELAPAN RATUS LIMA PULUH RIBU RUPIAH
UNTUK PEMBAYARAN : Dibayarkan Belanja Bahan Medis Habis Pakai untuk kegiatan Posbindu di Wilayah
Masalah Kesehatan Tahun 2020, Sesuai surat pesanan No: 020/ /TU tanggal 20
November 2020
PPN : 6,531,818
PPH 22 : 979,773
:
Jumlah Rp. 71,850,000.00
DIBAYAR :
BUKU PEMBANTU
TGL. Yang Menerima,
NO.
MENGETAHUI :
THOMAS ALEMMANTARA,A.Md.Kep EFI RAMANDASARI,A.Md.Keb TERIANTONO

NIP. 19720609 199203 1 005 NIP. 19890924 201705 2 001
DINAS KESEHATAN

NOMOR : 027/ / TU
Pada hari ini Sabtu Tanggal Dua Puluh Satu November Tahun dua ribu dua puluh yang bertanda tangan di bawah ini :
NIP : 19890524 201705 2 001
Barang yang diserahkan, sesuai dengan Surat Pesanan No : 020/ / TU, tanggal 20 November 2020
1 Stik GDS Easy Touch 165 Botol 110,000 Rp 18,150,000

2 Stik Cholestrol Easy Touch 180 Botol 190,000 Rp 34,200,000
3 Stik Asam Urat Easy Touch 150 Botol 130,000 Rp 19,500,000
Rp 71,850,000

TERIANTONO DIAN LESTARI,A.Md.Keb

19890524 201705 2 001
Mengetahui :
NIP. 19720609 199203 1 005

Snack 4

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Snack 4

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

.......................................................

NOTA No. ..................................

Jumlah Rp. 840,000

Tanda Terima Hormat Kami

No Nama Barang Banyaknya Keterangan

Disetujui Oleh : Balai Berkuak 3 Februari 2020

THOMAS ALEMMANTARA, A.Md.Kep EFI RAMANDASARI, A.Md.Keb

SUDAH TERIMA DARI : KEPALA UPTD PUSKESMAS BALAI BERKUAK

UANG SEBANYAK : DELAPAN RATUS EMPAT PULUH RIBU RUPIAH

Jumlah Rp. : 840,000.00

THOMAS ALEMMANTARA, A.Md.Kep EFI RAMANDASARI, A.Md.Keb MEIN MARTINUS

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Jumlah Rp. 1,685,000

Tanda Terima Hormat Kami

No Nama Barang Banyaknya Keterangan

Disetujui Oleh : Balai Berkuak 27 Januari 2020

THOMAS ALEMMANTARA, A.Md.Kep EFI RAMANDASARI, A.Md.Keb

SUDAH TERIMA DARI : KEPALA UPTD PUSKESMAS BALAI BERKUAK

THOMAS ALEMMANTARA, A.Md.Kep EFI RAMANDASARI, A.Md.Keb Mein Martinus

BERITA ACARA PEMBAYARAN

II Nama : MEIN MARTINUS

III Berdasarkan, Surat Pesanan No : 020/ / TU, tanggal 27 Januari 2020

NO NAMA BARANG BANYAKNYA HARGA SATUAN (Rp) JUMLAH (Rp)

1 Kertas F4 15 Rim Rp 80,000 Rp 1,200,000

IV Potongan Pajak PPN = 153,182

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

MEIN MARTINUS THOMAS ALEMMANTARA, A.Md.Kep

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NO NAMA BARANG BANYAKNYA HARGA SATUAN (Rp) JUMLAH (Rp)

1 Kertas F4 15 Rim Rp 80,000 Rp 1,200,000

Barang tersebut diterima dalam keadaan baik dan cukup/ lengkap.

Yang Menyerahkan Barang Yang Menerima

MEIN MARTINUS DIAN LESTARI,A.Md.Keb

THOMAS ALEMMANTARA, A.Md.Kep

Jumlah Rp. 1,129,000

Tanda Terima Hormat Kami

No Nama Barang Banyaknya Keterangan

Disetujui Oleh : Balai Berkuak 22 Februari 2020

THOMAS ALEMMANTARA, A.Md.Kep EFI RAMANDASARI, A.Md.Keb

SUDAH TERIMA DARI : KEPALA UPTD PUSKESMAS BALAI BERKUAK

Jumlah Rp. : 1,129,000.00

THOMAS ALEMMANTARA, A.Md.Kep EFI RAMANDASARI, A.Md.Keb ABDUL RAHIM

Tanda Terima Hormat Kami

Kepada : CV.ARI GROUP

No Nama Barang Keterangan

1 APD lengkap 6 bh Dana BOK (DAK non fisik)

Disetujui Oleh : Balai Berkuak, 23 Maret 2020

THOMAS ALEMMANTARA,A.Md.Kep EFI RAMANDASARI, A.Md.Keb

BERITA ACARA PEMBAYARAN

NO NAMA BARANG BANYAKNYA HARGA SATUAN (Rp) JUMLAH (Rp)

1 APD lengkap 6 bh Rp 2,530,000 Rp 15,180,000

IV Potongan Pajak PPN = 2,995,182

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

AUZA'I THOMAS ALEMMANTARA,A.Md.Kep

SUDAH TERIMA DARI : KEPALA UPTD PUSKESMAS BALAI BERKUAK

THOMAS ALEMMANTARA,A.Md.Kep EFI RAMANDASARI,A.Md.Keb AUZA'I

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NO NAMA BARANG BANYAKNYA HARGA SATUAN (Rp) JUMLAH (Rp)

1 APD lengkap 6 bh 2,530,000 Rp 15,180,000

Barang tersebut diterima dalam keadaan baik dan cukup/ lengkap.

Yang Menyerahkan Barang Yang Menerima

AUZA'I DIAN LESTARI,A.Md.Keb

No Nama Barang Keterangan