PROFIL DESA……………………………………………….

PUSTU/POSKESDES................................................................terletak di Dusun …….………………….

RT……. RW…….. Desa……………………………………, Kecamatan Simpang Hulu Kabupaten Ketapang
kode pos 78877 Provinsi Kalimantan Barat.

a. Nama Petugas Kesehatan di Desa (Lampirkan Denah Ruangan dan Data Petugas):
1) …………………………………
2) …………………………………
3) …………………………………
4) …………………………………

b. Nama Kepada Desa :……………………………………………………..

c. Wilayah kerja PUSTU/POSKESDES......................................................berbatasan dengan (Lampirkan

Foto Peta Desa):
 Utara : ……………………………………………………………………………
 Selatan : ……………………………………………………………………………
 Timur : ……………………………………………………………………………
 Barat : ……………………………………………………………………………

d. Wilayah kerja PUSTU/POSKESDES........................................ada …… Dusun, yaitu:

1) Nama Dusun ……………………………………….. Jumlah RT ………..
2) Nama Dusun ……………………………………….. Jumlah RT ………..
3) Nama Dusun ……………………………………….. Jumlah RT ………..
4) Nama Dusun ……………………………………….. Jumlah RT ………..
5) Nama Dusun ……………………………………….. Jumlah RT ………..
6) Nama Dusun ……………………………………….. Jumlah RT ………..
7) Nama Dusun ……………………………………….. Jumlah RT ………..
8) Nama Dusun ……………………………………….. Jumlah RT ………..
9) Nama Dusun ……………………………………….. Jumlah RT ………..
10) Nama Dusun ……………………………………….. Jumlah RT ………..

e. Sarana Penunjang di wilayah kerja

a) Prasarana Kesehatan
- Jumlah Pustu : ……………
- Jumlah Poskesdes : ……………
- Jumlah Posyandu : ……………
- Jumlah Kelas Ibu Hamil : ……………
- Data Nama dan Kader posyandu diisi dalam tabel dibawah ini (Lampirkan Foto kopi SK Kader)

Jumlah Tersedia Alamat

No Nama Posyandu Nik Kader Posyandu Nama Kader Posyandu
Posyandu Gedung Tempat
 posyandu
Posyandu
/tidak

b) Sarana Pendidikan
1) Jumlah PAUD : ……..
- Nama PAUD : ……..
Jumlah Murid :L= Org, P = Org,

- Nama PAUD : ……..

Jumlah Murid :L= Org, P = Org

2) Jumlah Taman Kanak-kanak (TK) : ……...

- Nama Taman Kanak-kanak (TK) : ……..
Jumlah Murid :L= Org, P = Org,

3) Jumlah Sekolah Dasar (SD/MI) : ……...

- Nama Sekolah Dasar (SD/MI) : ……...
Jumlah Murid kelas 1 :L= Org, P = Org,
Jumlah Murid kelas 2 :L= Org, P = Org,
Jumlah Murid kelas 3 :L= Org, P = Org,
Jumlah Murid kelas 4 :L= Org, P = Org,
 Jumlah Murid kelas 5 :L= Org, P = Org,
Jumlah Murid kelas 6 :L= Org, P = Org,

4) Jumlah Sekolah Dasar (SD/MI) : ……...

- Nama Sekolah Dasar (SD/MI) : ……...
Jumlah Murid kelas 1 :L= Org, P = Org,
Jumlah Murid kelas 2 :L= Org, P = Org,
Jumlah Murid kelas 3 :L= Org, P = Org,
Jumlah Murid kelas 4 :L= Org, P = Org,
Jumlah Murid kelas 5 :L= Org, P = Org,
Jumlah Murid kelas 6 :L= Org, P = Org,

- Nama Sekolah Dasar (SD/MI) : ……...

Jumlah Murid kelas 1 :L= Org, P = Org,
Jumlah Murid kelas 2 :L= Org, P = Org,
Jumlah Murid kelas 3 :L= Org, P = Org,
Jumlah Murid kelas 4 :L= Org, P = Org,
Jumlah Murid kelas 5 :L= Org, P = Org,
Jumlah Murid kelas 6 :L= Org, P = Org,

- Nama Sekolah Dasar (SD/MI) : ……...

Jumlah Murid kelas 1 :L= Org, P = Org,
Jumlah Murid kelas 2 :L= Org, P = Org,
Jumlah Murid kelas 3 :L= Org, P = Org,
Jumlah Murid kelas 4 :L= Org, P = Org,
Jumlah Murid kelas 5 :L= Org, P = Org,
Jumlah Murid kelas 6 :L= Org, P = Org,

5) Jumlah Sekolah Menengah Pertama (SMP/MTs) : ……...

Nama Sekolah Menengah Pertama (SMP/MTs) : ……...
Jumlah Murid kelas 1 :L= Org, P = Org,
Jumlah Murid kelas 2 :L= Org, P = Org,
Jumlah Murid kelas 3 :L= Org, P = Org,

6) Jumlah Sekolah Menengah Atas (SMA) : ……...

Nama Sekolah Menengah Atas (SMA) : ……...
Jumlah Murid kelas 1 :L= Org, P = Org,
Jumlah Murid kelas 2 :L= Org, P = Org,
Jumlah Murid kelas 3 :L= Org, P = Org,
c) Jumlah Tempat-tempat umum
 - Pasar : ……...
- Mini market : ……...
- Kantin : ……...
- Depot Minum : ……...
- Warung : ………
- Hotel/Penginapan : ……...
d) Jumlah Sarana kesehatan
- Bidan Praktek Swasta : ……...
- Klinik Swasta : ……..
e) Jumlah Sarana Ibadah
- Gereja Katolik : ……...
- Gereja Protestan : ……...
- Masjid : ……...
- Mushola : ……...
f) Jumlah Perkantoran : ……...
g) Tempat Wisata : ………………………………………………………….
h) Tempat Kuliner : ………………………………………………………….
i) Karakteristik Wilayah
Wilayah kerja PUSTU/POSKESDES............................................... merupakan daerah terpencil
yang mayoritas sebagai…………………….. Transportasi antar desa dapat dilalui
kendaraan………………………….. Luas wilayah kurang lebih ……………... km2 yang terbagi ke
dalam ………… Dusun seperti terlihat pada tabel dan gambar berikut:

Tabel Nama Dusun dan Jumlah Penduduk

Jumlah Penduduk WUS KB PUS REMAJA BALITA PRA LANSIA

NO Nama Dusun AKTIF LANSIA
L P P P L P L P L P L P L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
TOTAL

j) Data Kependudukan
Jumlah penduduk Wilayah PUSTU/POSKESDES......................................................Tahun…………
adalah …………jiwa yang terdiri dari:
Laki-laki : …………. jiwa
Perempuan : …………. jiwa

Secara umum profil penduduk dari wilayah PUSTU/POSKESDES........................................ adalah

sebagai berikut:
- Jumlah KK : …….. KK
- Jumlah Rumah : ……… Rumah
- Jumlah Keluarga Miskin : ………. KK
- Jumlah Kelurahan ODF : ………. KK
- Jumlah Ibu Hamil : ………. Orang
- Jumlah Bayi : ………. Orang
- Jumlah anak balita (1-4 Tahun) : ………. Orang
- Angka Kematian Ibu : ………. Orang
- Angka Kematian Bayi : ………. Orang
- Jumlah Balita Gizi Buruk : ………. Orang
- Jumlah Peserta JKN : ………. Orang

Profil penduduk berdasarkan tingkat Pendidikan adalah sebagai berikut:

- Tidak/belum tamat SD : ………. Orang
- SD/MI : ………. Orang
- SLTP/MTs : ………. Orang
- SMA/MA : ………. Orang
- Akademi/PT : ………. Orang
- Sarjana : ………. Orang

Profil penduduk berdasarkan tingkat Pekerjaan adalah sebagai berikut:

- IRT : ………. Orang
- PETANI/PEKEBUN : ………. Orang
- SWASTA : ………. Orang
- PNS : ………. Orang
- WIRASWASTA : ………. Orang
- BURUH : ………. Orang
- PELAJAR : ………. Orang
- TIDAK BEKERJA : ………. Orang