KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SUMBA BARAT

Jalan Adhyaksa Km. 3, Sobawawi, Waikabubak, Sumba Barat
Telepon (0387)21172, Faksimili (0387)21596
Email: kabsumbabarat@kemenag.go.id

FORMAT MONITORING
UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL (USBN)
PENDIDIKAN AGAMA ISLAM (PAI)
TINGKAT SMA/K TP. 2017-2018

1. Nama Sekolah : ............................................................................................

2. Kecamatan : ............................................................................................
3. Hari/tanggal Pelaksanaan : ............................................................................................
4. Peserta Ujian Seluruhnya : .............. Orang L : ............... Orang
P : ............... Orang
5. Peserta yang hadir : .............. Orang L : ............... Orang
P : ............... Orang
6. Peserta yang tidak hadir : ..............Orang L : ............... Orang
P : ............... Orang
7. Alasan ketidakhadiran :………… Sakit L : ............... Orang
P : ............... Orang
………….Lain-lain L : ............... Orang
P : ............... Orang
8. Jumlah ruang Ujian : ................ Ruang
9. Jumlah Pengawas Ujian : ................ Orang
10. Jumlah Peserta Ujian menurut Agama:
a. Kristen Protestan : ................ Orang L : ............... Orang
P : ............... Orang
b. Katolik : ................ Orang L : ............... Orang
P : ............... Orang
c. Islam : ................ Orang L : ............... Orang
P : ............... Orang
d. Hindu/Buddha : ................ Orang L : ............... Orang
P : ............... Orang
11. Kejadian/masalah penting :
a. Masalah Soal Ujian :
 Islam : ......................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
b. Masalah Umum / lain : ..............................................................................................................

Waikabubak, Maret 2018

Petugas Monitoring, Kepala Sekolah,

( .............................................................................. ) ( .............................................................................. )
NIP. NIP.