KEPOLISIAN ...................................

PROJUSTITIA
...................................................................
 MODEL “A”

. ........
. .
.
. PERISTIWA YANG
. TERJADI :
L 1. Waktu kejadian Hari
.
A 2. Tempat: kejadian Jalan
. :
P Desa/
. Kecam
O . Kab/
R . 3. Apa
A . yang
N . terjadi
. :
P 4. Siapa
.
O : a.
.
L Terlapor :
.
I Nama
.
S : ...............
.
I ................J
.
enis
. kelamin :
N . L/P
o .
. .
. Email :
P .
o . Nama
. : ...............
l
. ................J
. enis
.
kelamin :
: .
L/P
.
. .
. . Email :
. . 5.
. . Bagaiman
. . a terjadi
. . : ...............
. .................
. .................
. .................
.................
.
.................
.
....
.
.
.
 ................
...........................................................................
.............
6. Dilaporkan pada :
TINDAK PIDANA APA :
a. Nama

b. Nama

BARANG BUKTI :

TINDAKAN YANG TELAH

DILAKUKAN : ......................................................
.................................................... ........................
.............................................................................
....................................................................

MENGETAHUI : Tanggal : .................Bulan : .............. .........Tahun :

KEPALA ........................ 2008
Pelapor
NAMA.................................. PANGKAT NRP ......
....................... Tanda
tangan : ..........................................................................
......... Nama