PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MARTAPURA

Jln. Adiwiyata Simpang Lengot Kota Baru Kec. Martapura Kab. OKU Timur
Telp/Fax (0735)481004 e-mail rsudmartapura@Yahoo.com Kode Pos 32181

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor : 445/ / BA /RSUD/ 2020

Pada hari ini senin tanggal tiga puluh bulan maret tahun dua ribu dua puluh ( 30-03-2020 ),
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Try Eny
NIP : 19840508 201409 2 001
Pangkat/Gol : Pengatur/ II C
Jabatan : Ketua
2. Nama : Risha Anggarani, S.Farm
Jabatan : Anggota
3 Nama : Rohana
Jabatan : Anggota

Yang diangkat sebagai panitia pemeriksa dan penerima hasil pekerjaan berdasarkan Surat
Keputusan Direktur RSUD Martapura Kabupaten OKU Timur Nomor : 445 / .........
/RSUD/2020 tanggal 18 Maret 2020
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

4 Nama : PT.PARIT PANJANG , berdasarkan Surat Pesanan ) tanggal 27 Maret

2020 Nomor : 445/ ...... /SPK/RSUD /2020
Alamat : Jl.Villa Kenten Blok G.2 Kel. Suka Maju Palembang .
Biaya : Rp . 23.045.000,00 -( Dua puluh tiga juta empat puluh lima rupiah).

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan :

A. Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan oleh Panitia Penerima dan pemeriksa Hasil
Pekerjaan tanggal tersebut diatas Belanja Bahan Habis Pakai dan obat – obatan
Kab.OKU Timur tahun anggaran 2020 pada Kantor Rumah Sakit Umum Daerah
Martapura telah diselesaikan oleh Penyedia Barang, dalam keadaan cukup dan baik,
dengan ini PIHAK KEDUA menyerahkan hasil pekerjaan kepada PIHAK PERTAMA.

B. Bahwa PIHAK PERTAMA menerima hasil pekerjaan Belanja Belanja Bahan Habis Pakai
dan Obat – obatan tahun anggaran 2020 pada Kantor Rumah Sakit Umum Daerah
Kab.Ogan Komering Ulu Timur tersebut diatas dalam keadaan cukup dan baik.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Martapura, tanggal tersebut diatas

PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA PANITIA PENERIMA
Parit Panjang HASIL PEKERJAAN TANDA TANGAN
Palembang NAMA
Try Eny
Nip.19840508 201409 2 001 (…………………
……)

Rischa Anggraini , S.Farm

(………………………)

Ifrajoni , SE
Direktur (……………………
Rohana ….)

DIREKTUR RSUD MARTAPURA PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

Dr. DEDY DAMHUDY MEWIKHA RENNY DS, ST

Nip.19780101 201001 1018 Nip. 19780812 200502 2010
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MARTAPURA
Jln. Adiwiyata Simpang Lengot Kota Baru Kec. Martapura Kab. OKU Timur
Telp/Fax (0735)481004 e-mail rsudmartapura@Yahoo.com Kode Pos 32181

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Nomor : 445/ / BA /RSUD/ 2020

Pada hari ini senin tanggal tiga puluh bulan maret tahun dua ribu dua puluh ( 30-03-2020 ), kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Ari Oktarisia, SKM
NIP : 198110252008041002
Pangkat/Gol : Penata / III C
Jabatan : Ketua
2. Nama : Ida Nurputri, S.Gz., MPH
NIP : 198803182011012012
Pangkat/Gol : Penata / III C
Jabatan : Anggota
3. Nama : Oktaria Anggreyni, S. Kep, Ners
NIP : 198610132011012007
Pangkat/Gol : Penata / III C
Jabatan : Anggota

Yang diangkat sebagai panitia pemeriksa dan penerima hasil pekerjaan berdasarkan Surat Keputusan
Direktur RSUD Tebing Tinggi Kab.Empat Lawang Nomor : 445 / /RSUD/2019 tanggal 18 Maret
2019.

Telah Melakukan Pemeriksaan Pekerjaan Pengadaan Belanja Bahan Habis Pakai dan Perlengkapannya
yang dilaksanakan Penyedia Barang yaitu :

Nama : PT.SERUNTING SAKTI , berdasarkan Surat Perintah Kerja / SPK ( Kontrak )

tanggal 23 Maret 2020 Nomor : 445/ ......... /SPK/RSUD/2020
Alamat : Jl.Kol.H.Burlian No.353 RT 07 RW 03 Alang-alang lebar Palembang.
Biaya : Rp .195.310.000.00 ,-( Seratus sembilan puluh lima juta tiga ratus sepuluh ribu
rupiah ).

NO NAMA SEDIAAN KEMASAN BANYAKNYA HARGA + PPN JUMLAH

24 61,500
1 Hand Saniizer 500 ml
botol 250.00 6,000.00 ,000.00
55 55
2 Masker sensi Bok isi 50 bh
bok 1.00 0,000.00 0,000.00
66 66
3 Hanscoon steril isi 50
bok 1.00 0,000.00 0,000.00
2,475 61,875
4 Masker N95 isi 25 pcs
bok 25.00 ,000.00 ,000.00
Desinfectan 5 liter 72 18,150
5
( alkohol ) gln 25.00 6,000.00 ,000.00
 Des infectan 5 liter 27 1,375
6
( clorine ) gln 5.00 5,000.00 ,000.00
90 27,000
7 Baju APD set
set 30.00 0,000.00 ,000.00
5 2,750
8 Hanscon karet siku
psng 50.00 5,000.00 ,000.00
4,950 4,950
9 Infrared Thermometer bh
1.00 ,000.00 ,000.00
33 16,500
10 Covid 19 Mer wisz isi 25 test
50.00 0,000.00 ,000.00
195,310
Jumlah ,000.00
Terbilang : Seratus sembilan puluh lima juta tiga ratus sepuluh ribu rupiah

Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :

Adalah dalam keadaan cukup dan baik

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Barang ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Tebing Tinggi, Pada tanggal tersebut

PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN
NO
NAMA TANDA TANGAN
Ari Oktarisia,SKM
1 Nip.198110252008041002 (…………………
Penata / IIIc ……)

Ida Nurputri, S.Gz., MPH

2 Nip. 19880824201101200 (………………………)
Penata / III C

Oktaria Anggreyni, S. Kep, Ners

3 Nip.198610132011012007 (…………………
Penata / IIIc …….)

Direktur RSUD Tebing Tinggi Kab.Empat Lawang PENYEDIA

PT.SERUNTING SAKTI,PALEMBANG
 Dr.DEVY ANDRITANTY NOVIDA RIMAYANI.SSi.Apt
Nip.198306122009042002 Direktur