Sekretariat : Kantor MWC NU Ujungpangkah Jln. Pendidkan No.

01 Ujungpangkah 61154
XII-02-17 Contact : 085852815802-081554269469

Nomor : 08/PAC-17/SR-01/I/2020 Gresik, 24 Januari 2020

Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Permohonan Dana Kegiatan Bakti Sosial

Kepada Yth.
Direktur Koperasi Bina Syariah Ummah (KBSU)
Di –
Gresik

Assalamualaikum Wr. Wb.

Dalam rangka melaksanakan program kerja dan sebagai bentuk pengabdian

kepada masyarakat, Pimpinan Anak Cabang GP. ANSOR Kecamatan
Ujungpangkah bekerjasama dengan NU-CARE LAZIZNU PCNU dan
Perhimpunan Dokter Nahdlatul Ulama (PDNU) Kabupaten Gresik, akan
melaksanakan kegiatan Bakti Sosial Pemeriksaan Kesehatan dan Pengobatan
Gratis sebanyak 150 orang di wilayah Kecamatan Ujungpangkah meliputi Desa
Banyuurip, Cangaan, dan Ngembohpada:
Hari : Rabu
Tanggal : 29 Januari 2020
Pukul : 08.00 WIB – Selesai
Tempat : Halaman TP. Darul Ulum Bangsalsari Banyuurip Ujungpangkah
Kebutuhan dana pada kegiatan ini sebanyak Rp12.700.000,- (Dua belas juta
tujuh ratus ribu rupiah) dengan anggaran terlampir.
Demikian proposal ini kami sampaikan, dengan harapan agar semua pihak dapat
memberikan bantuan demi kelancaran kegiatan ini dapat berjalan dengan baik,
serta diridhoi oleh Allah SWT. Atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.
Wa-Allah al-Muwaffiq ila Aqwami at-Thariq
Wassalamualaikum Wr. Wb

Pimpinan Anak Cabang

Gerakan Pemuda Ansor Kecamatan Ujungpangkah
Masa Khidmat 2018 – 2020

IMAM MAHMUD BADARUDDIN MOH. ARIF RAHMAN

Ketua Sekretaris

XII-02-17 Pimpinan Anak Cabang GP Ansor Ujungpangkah | Masa Khidmat 2018-

2020
 Sekretariat : Kantor MWC NU Ujungpangkah Jln. Pendidkan No.01 Ujungpangkah 61154
XII-02-17 Contact : 085852815802-081554269469

ANGGARAN KEGIATAN BAKTI SOSIAL

PEMERIKSAAN KESEHATAN DAN PENGOBATAN GRATIS
PIMPINAN ANAK CABANG GERAKAN PEMUDA ANSOR
KECAMATAN UJUNGPANGKAH
TAHUN 2020

Jumlah
No. Jenis Harga Satuan Jumlah
Satuan
1 Administrasi
- Kertas A4 1 rim 50.000 50.000
- Lakban 1 bh 20.000 20.000
- Stapless + isi 2 bh 25.000 50.000
- Kertas Buffalo 1 pak 35.000 35.000
- Foto copy 100 Lmbr 250 25.000
180.000
2 Perlengkapan
- Kursi plastik 200 bh 3.000 600.000
- Alat tulis 1 set 100.000 100.000
- Sound system 1 set 500.000 500.000
- Banner 4 x 2 meter 2 bh 160.000 320.000
- Terop 4 Plong 250.000 1.000.000
2.520.000
3 Konsumsi
- Snack Panitia, Tim, dan 50 orang 5.000 250.000
Undangan
- Snack Peserta 150 orang 5.000 750.000
- Snack Panitia, Tim, dan 50 orang 15.000 750.000
Undangan
- Makan Peserta 150 Orang 15.000 2.250.000
4.000.000
4 Bingkisan
Sembako 150 set 40.000 6.000.000
6.000.000
TOTAL 1+2+3+4 12.700.000
Terbilang: Dua belas juta tujuh ratus ribu rupiah

Ujungpangkah, 24 Januari 2020

Pimpinan Anak Cabang
Gerakan Pemuda Ansor Kecamatan Ujungpangkah
Masa Khidmat 2018 – 2020

IMAM MAHMUD BADARUDDIN MOH. ARIF RAHMAN

XII-02-17 Pimpinan Anak Cabang GP Ansor Ujungpangkah | Masa Khidmat 2018-

2020
 Ketua Sekretaris

XII-02-17 Pimpinan Anak Cabang GP Ansor Ujungpangkah | Masa Khidmat 2018-

2020