PENGURUS RANTING

“NAHDLATUL ‘ULAMA”
Desa ....................................... Kec. Puspo Kab. Pasuruan

DAFTAR HADIR

PENGURUS RANTING
 “NAHDLATUL ‘ULAMA”
Desa ....................................... Kec. Puspo Kab. Pasuruan

Nomor : 01/PR/A.I/L.34.6.04/IX/2015 Pasuruan, ................................... H

Lampiran : 1 (satu) berkas ….............................. M
Perihal : Permohonan Pengesahan Pengurus Ranting

Kepada Yang Terhormat :

Pengurus Cabang Nahdlatul ‘Ulama Pasuruan
Di-
PASURUAN

Assalaamu’alaikumWr. Wb.

Bersama ini kami sampaikan, bahwa Konferensi Pengurus Ranting

NU ...................................... masa khidmat 2020-2025 telah dilaksanakan pada
hari .......................................................................... tanggal ................................2021
bertempat di ......................................................... Desa ......................................
Kecamatan Puspo Kabupaten Pasuruan.
Perlu dimaklumi, bahwa proses Konferensi Pengurus Ranting, telah sesuai dengan
Keputusan Munas Alim Ulama Nahdlatul Ulama Nomor: 3736/A.II.03/06/2015 Tanggal 27
Sya’ban 1436 H (14 Juni 2015 M) tentang: Mekanisme pemilihan kepemimpinan
Nahdlatul Ulama dan mekanisme konferensi dipimpin oleh pengurus MWC NU Puspo.
Maka dari itu, kami mohon dengan hormat kepada Pengurus Cabang Nahdlatul Ulama
Pasuruan untuk berkenan menerbitkan Surat Pengesahan sebagai syarat tertib organisasi
dan administrasi.
Sebagai kelengkapan permohonan, bersama ini kami lampirkan Berita Acara Pemilihan
Anggota Ahlul Halli Wal Aqdi (Ahwa), Berita Acara Pemilihan Rais, Berita Acara Pemilihan
Ketua, Berita Acara Penyusunan Pengurus NU Ranting ...................................... dan
Rekomendasi MWC NU Puspo.
Demikian surat permohonan ini, atas perhatian dan perkenannya kami sampaikan
terimakasih.

Wallaahul Muwaffiq Ilaa AqwaamithTharieq

Wassalaamu’alaikum Wr. Wb.

Pimpinan Sidang
Penyusunan Pengurus Ranting NahdlatulUlama
...................................... Puspo Pasuruan

Rois, Ketua Tanfidziyah,

................................................

Tembusan:
Yth. MWC NU Puspo
 PENGURUS RANTING
“NAHDLATUL ‘ULAMA”
Desa ....................................... Kec. Puspo Kab. Pasuruan

Lampiran(1):

BERITA ACARA
PEMILIHAN ANGGOTA AHLUL HALLI WAL AQDI (AHWA)

Bismillaahirrahmaanirrohiem

Konferensi Ranting NU ...................................... Kec.Puspo Kab. Pasuruan, telah

dilaksanakan pada hari ......................................................, tanggal .................................2021
bertempat di ...................................... Desa ............................................ Puspo Pasuruan.

Telah Hadir dalam Konferensi Ranting NU ...................................... sebanyak ..... orang,

terdiri dari : ..... utusan KAR (Kelompok Anak Ranting). Adapun yang tidak hadir
sebanyak :..... utusan KAR.

Pelaksanaan Konferensi Ranting NU ...................................... telah dilaksanakan sesuai

dengan Keputusan Munas Alim Ulama Nahdlatul Ulama Nomor: 3736/A.II.03/06/2015
Tanggal 27 Sya’ban 1436 H (14 Juni 2015 M) tentang: Mekanisme pemilihan kepemimpinan
Nahdlatul Ulama dan tata tertib Konferensi Ranting. Sedangkan proses pemilihan anggota
Ahlul Halli Wal Aqdi (Ahwa) dipimpin oleh: Ust. .................................... utusan dari MWC NU
Puspo.

Hasil pemilihan anggota Ahlul Halli Wal Aqdi (Ahwa):

1. Tahap Pembentukan :Nama-nama dan hasil pemilihan.
Keterangan : Pemilihan anggota Ahwa)
2. Tahap Pemilihan : Nama-nama dan hasil pemilihan.
Keterangan : Pemilihan Ketua dan Sekretaris Ahwa)

Pelaksanaan pemilihan anggota Ahlul Halli Wal Aqdi (Ahwa) secara umum berjalan lancar
dan demokratis, walaupun terjadi perbedaan pendapat, pemilihan calon tetap dalam suasana
kultur nahdliyyin.

Pasuruan, ................................... H
…............................... M

Pimpinan Sidang Pembentukan Anggota Ahwa

Ketua, Sekretaris,

............................................... ................................................
 PENGURUS RANTING
“NAHDLATUL ‘ULAMA”
Desa ....................................... Kec. Puspo Kab. Pasuruan

Lampiran(2):

BERITA ACARA
PEMILIHAN RAIS SYURIYAH

Bismillaahirrahmaanirrohiem

Konferensi Ranting NU ...................................... Kec.Puspo Kab. Pasuruan, telah

dilaksanakan pada hari .............................................., tanggal ...................................2021
bertempat di...................................... Desa .................................... Puspo Pasuruan.

Telah Hadir dalam Konferensi Ranting NU ...................................... sebanyak ...... orang,

terdiridari : ...... utusan KAR (Kelompok Anak Ranting). Adapun yang tidak hadir sebanyak :
.... utusan KAR.

Pelaksanaan Konferensi Ranting NU ...................................... telah dilaksanakan sesuai

dengan Keputusan Munas Alim Ulama Nahdlatul Ulama Nomor: 3736/A.II.03/06/2015
Tanggal 27 Sya’ban 1436 H (14 Juni 2015 M) tentang: Mekanisme pemilihan kepemimpinan
Nahdlatul Ulama dan tata tertib Konferensi Ranting. Sedangkan proses pemilihan Rais
Syuriyah Ranting NU ...................................... dipilih anggota Ahlul Halli Wal Aqdi (Ahwa)
dipimpin oleh Ketua Ahwa: ...............................................

Hasil pemilihan Rais Syuriyah:

Tahap Pemilihan :Nama dan hasil pemilihan.
Keterangan :(Pemilihan Rais Syuriyah)

Pelaksanaan pemilihan Rais Syuriyah Ranting NU ...................................... secara umum

berjalan lancar dan demokratis, walaupun terjadi perbedaan pendapat, pemilihan calon tetap
dalam suasana kultur nahdliyyin.

Pasuruan, ................................... H
…............................... M

Pimpinan Sidang Pemilihan Rais Syuriyah

Ketua, Sekretaris,

........................................ ..........................................
 PENGURUS RANTING
“NAHDLATUL ‘ULAMA”
Desa ....................................... Kec. Puspo Kab. Pasuruan

Lampiran(3):

BERITA ACARA
PEMILIHAN KETUA TANFIDZIYAH

Bismillaahirrahmaanirrohiem

Konferensi Ranting NU ...................................... Kec.Puspo Kab. Pasuruan, telah

dilaksanakan pada hari .............................................., tanggal ...................................2021
bertempat di...................................... Desa .................................... Puspo Pasuruan.

Telah Hadir dalam Konferensi Ranting NU ...................................... sebanyak ...... orang,

terdiridari : ...... utusan KAR (Kelompok Anak Ranting). Adapun yang tidak hadir sebanyak :
.... utusan KAR.

Pelaksanaan Konferensi Ranting NU ...................................... telah dilaksanakan sesuai

dengan Keputusan Munas Alim Ulama Nahdlatul Ulama Nomor: 3736/A.II.03/06/2015
Tanggal 27 Sya’ban 1436 H (14 Juni 2015 M) tentang: Mekanisme pemilihan kepemimpinan
Nahdlatul Ulama dan tata tertib Konferensi Ranting. Sedangkan proses pemilihan Ketua
Tanfidziyah Ranting NU ...................................... dipilih Ahlul Halli Wal Aqdi (Ahwa) bersama
Rais terpilih yang dipimpin oleh Ketua Ahwa: ............................................................

Hasil pemilihan Ketua Tanfidziyah:

1. Tahap Pencalonan: Nama-nama dan hasil pemilihan.
Keterangan :Pemilihan Calon KetuaTanfidziyah)
2. Tahap Pemilihan: Nama-nama dan hasil pemilihan.
Keterangan :Pemilihan KetuaTanfidziyah)
3. Tahap Pemilihan Formatur

Pelaksanaan pemilihan Ketua Tanfidziyah Ranting NU ...................................... secara umum

berjalan lancar dan demokratis, walaupun terjadi perbedaan pendapat, pemilihan calon tetap
dalam suasana kultur nahdliyyin.

Pasuruan, ................................... H
…............................... M

Pimpinan Sidang Pemilihan Ketua Tanfidziyah

Ketua, Sekretaris,

............................................ ..............................................
 PENGURUS RANTING
“NAHDLATUL ‘ULAMA”
Desa ....................................... Kec. Puspo Kab. Pasuruan

Lampiran(4):

BERITA ACARA
PENYUSUNAN PENGURUS

Bismillaahirrahmaanirrohiem

Rapat Rais dan Ketua terpilih serta Anggota Formatur yang dihasilkan oleh Konferensi
Ranting NU ...................................... telah dilaksanakan pada hari .....................................,
tanggal ..........................................2021 bertempat di ..........................................Desa
............................................... Puspo Pasuruan.

Dalam rapat penyusunan Pengurus Ranting NU ...................................... masa khidmat

2020-2025, telah dilaksanakan dengan musyawarah dan mufakat dan dapat menyusun
pengurus sebagaimana susunan pengurus terlampir.

Pasuruan, ................................... H
…............................... M

PIMPINAN RAPAT
Ketua, Sekretaris,

.............................................. .............................................

Tim Formatur :
a. : Rais Syuriyah
b. : KetuaTanfidziyah
c. : Ketua Ahwa
d. : Sekretaris Ahwa
e. : Anggota
f. : Anggota
 PENGURUS RANTING
“NAHDLATUL ‘ULAMA”
Desa ....................................... Kec. Puspo Kab. Pasuruan

Nomor : 02/PR/A.I/L.34.6.04/IX/2015 Pasuruan, .................................. H

Lampiran : 1 (satu) berkas ............................... M
Perihal : Permohonan Rekomendasi

Kepada Yang Terhormat :

Pengurus MWC NU Puspo
Di-
PUSPO

Assalaamu’alaikum Wr. Wb.

Bersama ini kami sampaikan, bahwa Konferensi Pengurus Ranting NU

...................................... masa khidmat 2020-2025 telah dilaksanakan pada
hari ......................................., tanggal .................................2021 bertempat di
kediaman ...................................... Desa ................................ Puspo Pasuruan.
Berkenaan dengan adanya persyaratan rekomendasi dari pengurus MWC NU Puspo
untuk memperoleh Surat Pengesahan dari Pengurus Cabang Nahdlatul Ulama sesuai
dengan ketentuan ADRT NU.Maka dengan ini kami mengajukan Permohonan Surat
Rekomendasi.
Bersama ini kami lampirkan Berita Acara Pemilihan Anggota Ahlul Halli Wal Aqdi (Ahwa),
Berita Acara Pemilihan Rais, Berita Acara Pemilihan Ketua, Berita Acara Penyusunan
Pengurus NU Ranting ...................................... masa khidmat 2020-20205.
Demikian surat permohonan ini, atas perhatian dan perkenannya kami sampaikan
terimakasih.

Wallaahul Muwaffiq Ilaa Aqwaamith Tharieq

Wassalaamu’alaikumWr. Wb.

Pasuruan, ....................................2021

Pimpinan Sidang
Ketua, Sekretaris,

...........................................