PERMOHONAN KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga : MUHAMMAD ANDI YANTO Kecamatan : Puspo

Alamat : Dusun Palangsari Kabupaten/Kota : Pasuruan
RT/RW : 002 / 004 Kode Pos : 67176
Desa / Kelurahan : Palangsari Provinsi : Jawa Timur

No Nama Lengkap NIK Jenis Tempat Lahir Tanggal Lahir Agama Pendidikan Pekerjaan
Kelamin
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1. MUHAMMAD ANDIYANTO 351403 0510960003 L Pasuruan 10-07-1995 Islam SD / Sederajat Wiraswasta

2. LIA AYU LESTARI 3514014902990001 P Pasuruan 09-02-1999 Islam SMP /Sederajat Mengurus Rumah Tangga
3. ANNA AL TOFUN NISSA P Pasuruan 07-09-2018 Islam Blm SKOLAH Blm Bekerja
4.
5.
6.

No Status Status Hubungan Kewarganegaraan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

Perkawinan Dalam Keluarga No.Paspor No.KITAS/KITAP Ayah Ibu
10 11 12 13 14 15 16 17

1. Kawin Kepala Keluarga Indonesia MISNALI KARMAWATI

2. Kawin Istri Indonesia MARIYONO HARTATIK
3. Belum kawin Anak Indonesia MUHAMMAD ANDIYANTO LIA AYU LESTARI
4.
5.
6.

Palangsari 22 -01- 2021

Mengetahui
Kepala Dusun Palangsari Pemohon

MUHAMMAD ANDIYANTO
MOH TOSIN