PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

KECAMATAN PUSPO
KANTOR DESA PALANGSARI
Jl. Air Terjun Rambutmoyo No.03 Palangsari Kec. Puspo Kab. Pasuruan
KP.67176 email: kantordesapalangsari@gmail.com

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor: 140/127/424.317.203/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ISMAIL
Jabatan : Kepala Desa Palangsari Kec. Puspo Kab. Pasuruan

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SENEMAN
NIK : 3514030811860002
Tempat/Tgl. Lahir : Pasuruan, 08-11-1986
Jenis Kelamin : Perempuan
Berat dan Panjang Badan : 2.7 Kg
Penolong Kelahiran : Bidan
Alamat : Dusun Jeglong RT.003 RW.006 Palangsari
Kecamatan Puspo Kab. Pasuruan
Dilahirkan pada :
Hari : Senin
Jam : 23.30 WIB
Anak dari Pernikahan Syah antara Suami Istri :
1. Nama Suami : EDI SOPONYONO
Tanggal Lahir/Umur : 18-07-1987
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun Jeglong RT.003 RW.006 Palangsari
Kecamatan Puspo Kab. Pasuruan
2. Nama Istri : SUKRIS NAWATI
Tanggal Lahir/Umur : 08-12-1995
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Jeglong RT.003 RW.006 Palangsari
Kecamatan Puspo Kab. Pasuruan

Demikian Surat Keterangan Kelahiran ini dibuat dan diberikan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Palangsari, 26 Juli 2020
Kepala Desa Palangsari

ISMAIL