PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DESA PANDEAN
KECAMATAN PAITON

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No. Reg : 590/……/622.13/X/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pandean Kecamatan Paiton Kabupaten
Probolinggo, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : P. MATTASAN
Tempat / Tgl. Lahir : Probolinggo, 01 – 12 – 1930
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Kramat RT.001/ RW.001 Desa Pandean
Kecamatan Paiton Kabupaten Probolinggo

Yang tersebut diatas Adalah penduduk Desa Pandean Kecamatan Paiton Kabupaten
Probolinggo dan benar-benar telah meninggal pada tanggal 15 September 2013.

Demikian surat keterangan kepemilikan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya

Pandean, 10 Oktober 2013

Pjs. Kepala Desa Pandean

SOTTRO WIJAYA, S.Pd

 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DESA PETUNJUNGAN
KECAMATAN PAITON

SURAT KETERANGAN TABRAK LARI

No. Reg : 300 / / 622.13 / V / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Petunjungan Kecamatan Paiton
Kabupaten Probolinggo, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :NOVIA EKA PRANITA

Tempat / Tgl. Lahir : Probolinggo, 28 Nopember 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dusun Curah RT.003 RW.005 Desa Petunjungan
Kecamatan Paiton Kabupaten Probolinggo

Yang bersangkutan telah datang ke hadapan Kepala Desa Petunjungan pada hari Minggu
tanggal 25 Mei 2014, melaporkan terjadinya tabrakan antara Sepeda Motor dengan Putranya
SULTAN MAULANA ILYAS tanggal lahir 05 – 12 – 2011, yang mengakibatkan Patah Tulang
pada Paha, sedangkan pengendara motor melarikan diri. Kecelakaan tersebut terjadi pada hari
minggu tanggal 25 Mei 2014 sekira jam 10.00 wib di jalan Pakuniran – Paiton Dusun Krajan RT
005 RW 002 Desa Petunjungan Kec. Paiton.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Petunjungan, 25 Mei 2014

Kepala Desa Petunjungan

AGUS HERWANTO, S.Pd

 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DESA ALASTENGAH
KECAMATAN PAITON

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN

No. Reg : ……………………………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Alastengah Kecamatan Paiton
Kabupaten Probolinggo, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : FATUR RASID

Alamat : Dusun Cendil RT 008 RW 003 Desa Alastengah
Kecamatan Paiton Kabupaten Probolinggo
Pekerjaan : Wiraswasta

Adalah benar – benar penduduk Desa Alatengah Kecamatan Paiton Kabupaten

Probolinggo dan memiliki kendaraan roda 4 (Empat) dengan identitas sebagai berikut :

Merk / Tipe : DAIHATSU

Jenis : MOBIL BARANG
Tahun Pembuatan : 2000
Warna : putih
No. Rangka : S91RP3015654
No. Mesin : 9225064
No. BPKB : 4972Y3A1 . 0065
No.Polisi : N 8142 NB
Atas Nama : AHMAD FAUZI
Dusun Pasar RT/RW : 001/001 Petunjungan Kec.
Paiton

Demikian surat keterangan hak Milik ini di buat untuk dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Alatengah, 08 September 2014

PJ Kepala Desa Alastengah

SARMAIN
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DESA ALASTENGAH
KECAMATAN PAITON

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN

No. Reg : ……………………………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Alastengah Kecamatan Paiton
Kabupaten Probolinggo, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : FATHUR RASID

Alamat : Dusun Cenil RT 008 RW 003 Desa Alastengah
Kecamatan Paiton Kabupaten Probolinggo
Pekerjaan : Wiraswasta

Adalah benar – benar penduduk Desa Alastengah Kecamatan Paiton Kabupaten

Probolinggo dan memiliki Traktor Merk Kubuta G 1000 :

Demikian surat keterangan hak Milik ini di buat untuk dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Alatengah, 26 Agustus 2014

PJ Kepala Desa Alastengah

SARMAIN