Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

KECAMATAN PATIANROWO
DESA PISANG
Jl. Ir. Soekarno No 270 Telp (0358) 555339

SURAT KETERANGAN
Nomor .470 / 413/ 411.514.04 /2020

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Pisang Kecamatan
Patianrowo Kabupaten Nganjuk,menerangkan dengan sebanarnya bahwa :

Nama : YUDI PRASETYO


Tempat/tgl lahir : Magetan, 11-05-1985
NIK : 3520091105850002
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa : Jawa / Indonesia
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/ Pekebun
Alamat : Jl. Ir. Sukarno No. 55 RT. 03 RW. 05 Desa Pisang Kec.
Patianrowo Kab. Nganjuk
Keterangan lainya : Bahwa Orang tersebut diatas benar-benar Penduduk Jl. Ir
Sukarno No. 55 RT. 03 RW. 05 Desa Pisang Kec.
Patianrowo Kab. Nganjuk, menerangkan bahwa tanggal
lahir yang tercantum di Buku Nikah salah, yang benar
adalah yang tercantum di KTP, Magetan, 11-05-1985.

Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan


sebagaimana mestinya.

Pisang, 16 Juli 2020


Kepala Desa Pisang

SUNARI

Anda mungkin juga menyukai