PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

KECAMATAN PANGGARANGAN

DESA CIBARENGKOK
SURAT KETERANGAN DOMISILI PERUSAHAAN
Nomor: 470/

/ III-DES/ 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Cimandiri Kecamatan Panggarangan Kabupaten
Lebak Provinsi Banten, menerangkan bahwa:
Nama

: SUTIO

NIK

: 360202121283002

Tempat Tanggal Lahir

: Lebak, 12-12-1983

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Warga Negara

: Indonesia

Jabatan

: Direktur Utama

Alamat

: Kp. Cikapundung RT 003/ RW 003 Ds. Cibarengkok

Kecamatan Panggarangan Kabupaten Lebak Banten

Nama tersebut diatas betul sebagai penanggung jawab Perusahaan yang bergerak dalam bidang
Penggilingan Padi/ Heler.
Yang berlokasi di Kp. Cikapundung RT/RW 003/003 Desa Cibarengkok Kecamatan Panggarangan
Kabupaten Lebak-Banten.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, dan kepada yang berwenang agar
menjadi tahu dijadikan bahan pertimbangan.

Dikeluarkan di : Cibarengkok
Pada Tanggal : 21 Maret 2016
Kepala Desa Cibarengkok

UTON WITONO