PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

KECAMATAN KRAKSAAN
DESA …………………………….

SURAT KETERANGAN DAMAI

No. :

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa ……………………. Kecamatan Kraksaan
Kabupaten Probolinggo, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ……………………………..
Umur : ……………………………..
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : ……………………………

Bahwa orang tersebut diatas adalah tidak keberatan/menuntut saudara ………………….. dan
membebaskan Sepeda Motor yang ada di Polsek Kraksaan.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

……………………., …………………2013
Mengetahui
Kepala Desa ………………..

……………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
KECAMATAN PAITON
DESA PANDEAN

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No. : 235/622.6/VII/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pandean Kecamatan Paiton Kabupaten
Probolinggo, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : FATHOR RAHMAN

Umur : 40 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Dusun Krajan RT 017 RW 006
Desa Pandean Kec. Paiton Kab. Probolinggo

Bahwa orang tersebut diatas adalah penduduk Desa Pandean Kecamatan Paiton Kabupaten
Probolinggo dan benar-benar Meninggal Dunia pada Tahun 2010, di Desa Pandean Kecamatan Paiton.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pandean, 26 Juli 2013

PJS Desa Pandean

SOTTRO WIJAYA.S.Pd
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
KECAMATAN PAITON
DESA ALASTENGAH

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 400/13/622.07/2011

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Alastengah Kecamatan Paiton Kabupaten
Probolinggo, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : SILFIANA YESTIANI ARINDA ADITIA PUTRI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl.Lahir : Probolinggo, 30 Mei 1994
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Dusun Cendil RT. 008 RW. 003
Desa Alastengah Kec. Paiton Kab. Probolinggo
Nama Orang Tua :
A. Ayah :
Nama : ADI
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl.Lahir : Probolinggo, 10 Juli 1974
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Tani
Alamat : Dusun Cendil RT. 008 RW. 003
Desa Alastengah Kec. Paiton Kab. Probolinggo
B. Ibu :
Nama : ISLAHA
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl.Lahir : Probolinggo, 07 Juli 1977
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Tani
Alamat : Dusun Cendil RT. 008 RW. 003
Desa Alastengah Kec. Paiton Kab. Probolinggo

Yang bersangkutan di atas adalah benar-benar Penduduk Desa Alastengah Kecamatan Paiton
dan keadaan sehari-harinya dalan garis kemiskinan / tergolong tidak mampu. Surat keterangan ini
untuk memperoleh atau pembebasan biaya dan segala fasilitas penunjuang pendidikan di SMK 2
Kraksaan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Alastengah, 24 Nopember 2011

Kepala Desa Alastengah

AMSORI
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
KECAMATAN PAITON
DESA PETUNJUNGAN

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Petunjungan Kecamatan Paiton Kabupaten
Probolinggo, Menerangkan bahwa :

Nama : SAMIUDIN
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl. Lahir : Probolinggo, 15 – 05 – 1988
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Pasar RT. 02 RW. 01 Desa Petunjungan
Kecamatan Paiton Kabupaten Probolinggo.

Bahwa orang tersebut diatas benar-benar Penduduk Desa Petunjungan Kecamatan Paiton
Kabupaten Probolinggo.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Petunjungan, 20 Desember 2013

Kepala Desa Petunjungan

AGUS HERWANTO, S.Pd

 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
KECAMATAN PAITON
DESA ALASTENGAH
SURAT KETERANGAN
Nomor : 400 / 016 / 622.07 / 2012

Yang bertanda tangan dibawah ini : KEPALA DESA ALASTENGAH

KECAMATAN PAITON
KABUPATEN PROBOLINGGO
Menerangkan dengan sebenarnya :

Nama : REHANA SUMARTO RUSTAM

Tempat/Tgl. Lahir : Probolinggo, 05 Juni 1959
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Dagang
Alamat : Dusun Cendil RT 11 RW 03 Desa Alastengah
Kecamatan Paiton Kabupaten Probolinggo.

Yang bersangkutan diatas adalah benar-benar warga desa kami dan benar-benar anak
kandung dari SUMARTO dan cucu dari RUSTAM

Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan : Mengurus PASPOS UMROH.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya

Alastengah, 14 April 2012

Kepala Desa Alastengah

AMSORI
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
KECAMATAN PAITON
DESA PANDEAN
SURAT KETERANGAN MISKIN
Nomor : ………………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini : KEPALA DESA PANDEAN

KECAMATAN PAITON
KABUPATEN PROBOLINGGO
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : MURTADE
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 50 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Tani
Alamat : Dusun Tanggulun RT. 021 RW.008 Desa Pandean
Kecamatan Paiton Kabupaten Probolinggo
Adalah orang tua dari anak :

Nama : KEVIN CANDRA WINATA

Tempat/Tgl. Lahir : Probolinggo, 17 – 04 – 2010
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Dusun Tanggulun RT. 021 RW.008 Desa Pandean
Kecamatan Paiton kabupaten Probolinggo

Yang bersangkutan tersebut diatas adalah benar-benar warga desa kami yang
tergolong Keluarga Pra Sejahtera / Tidak Mampu/ miskin

Surat Keterangan ini dibuat untuk keperluan : Kelengkapan administrasi

memperoleh keringan dan pembebasan biaya dan penunjang lainnya di Puskesmas
Paiton

Pandean ,20 September 2012

KEPALA DESA PANDEAN

SOTTRO WIJAYA,S.Pd
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
KECAMATAN PAITON
DESA PANDEAN

SURAT KETERANGAN
Nomor :………………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini : KEPALA DESA PANDEAN

KECAMATAN PAITON
KABUPATEN PROBOLINGGO
Menerangkan bahwa :
Nama : KEVIN CANDRA WINATA
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl.Lahir : Probolinggo, 17 – 04 – 2010
Agama : Islam
Alamat : Dusun Tanggulun RT. 021 RW.008 Desa Pandean
Kecamatan Paiton Kabupaten Probolinggo

Yang tersebut diatas adalah benar-benar Penduduk Desa Pandean Kecamatan Paiton
Kabupaten Probolinggo dan bahwa Kartu Keluarga ( KK ) yang bersangkutan masih dalam
proses di kantor Camat Sipil Probolinggo

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pandean, 20 September 2012

KEPALA DESA PANDEAN

SOTTRO WIJAYA,S.Pd
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
KECAMATAN PAITON
DESA PETUNJUNGAN

SURAT KETERANGAN PENDUDUK

Nomor :

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini Kepala Desa Petunjungan Kecamatan Paiton Kebupaten
Probolinggo, Menerangkan Dengan Sebenarnya Bahwa :

Nama : SYAIFUDDIN
Tempat/Tgl.Lahir : Probolinggo, 08 Januari 1980
Agama : Islam
Alamat : Dusun Petunjungan RT. 01 RW. 01 Desa Petunjungan
Kecamatan Paiton Kab. Probolinggo
Pendidikan Terakhir : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta

Orang tersebut di atas benar-benar penduduk desa kami dan KTP yang asli dalam proses

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Petunjungan , 03 Januari 2013

KEPALA DESA PETUNJUNGAN

AGUS HERWANTO.S.Pd
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
KECAMATAN PAITON
DESA PETUNJUNGAN

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Petunjungan Kecamatan Paiton Kabupaten
Probolinggo, Menerangkan bahwa :

Nama : FARID ASNAN

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl.Lahir : Probolinggo, 16 Februari 1990
Agama : Islam
Alamat : Dusun Petinggi RT.007 RW.004 Desa Petunjungan
Kecamatan Paiton Kab. Probolinggo
Pendidikan : SMA / MA

Adalah benar-benar warga desa kami dan selama berada di desa yang bersangkutan selalu
berkelakuan baik dan tidak pernah terlibat tindak pidana.

Surat Keterangan ini dibuat untuk keperluan : Melamar Pekerjaan

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Petunjungan, 24 Februari 2012

Mengetahui KEPALA DESA PETUNJUNGAN

CAMAT PAITON

HUDAN SYARIFUDDIN,S.Sos, M.Si AGUS HERWANTO.S.Pd

NIP. 19740831 199311 1 001

Mengetahui
Kepala Kepolisian Sektor Paiton
 SUPARMIN, SH
Ajun Komisaris Polisi
NRP. 600 71051
PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
KECAMATAN PAITON
DESA JABUNG CANDI

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

Nomor : 470/ /622.02/2009

Yang bertanda tangan dibawah ini : KEPALA DESA JABUNG CANDI

KECAMATAN PAITON
KABUPATEN PROBOLINGGO
Menerangkan bahwa :
Nama : SITI KHOTIJAH
Jenis Kelamin : Wanita
Tempat/Tgl.Lahir : Probolinggo, 19 Agustus 1990
Agama : Islam
Alamat : Dusun Waduk RT.11 RW.03
Desa Jabung Candi Kecamatan Paiton Kab. Probolinggo
Pendidikan : SLTP

Adalah benar-benar warga desa kami dan selama berada di desa yang bersangkutan
selalu berkelakuan baik dan tidak pernah terlibat tindak pidana.

Surat Keterangan ini dibuat untuk keperluan : Persyaratan Melamar Pekerjaan

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Jabung candi, 04 Mei 2009

Mengetahui KEPALA DESA JABUNG CANDI

CAMAT PAITON

H. SLAMET RIYADI, SH. M.Si RAHMAN

Pembina
NIP. 19600416 198003 1 006

Mengetahui
Kepala Kepolisian Sektor Paiton

SUPARMIN, SH
Ajun Komisaris Polisi
NRP. 600 71051
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
KECAMATAN PAITON
Jalan Raya 147 Telp. (0335) 771047, 771048
PAITON, 67291

Paiton, 29 April 2009

Nomor : 475/ /426.622/2009 Kepada

Sifat : Penting Yth.Sdr. Kepala Dinas Kependudukan
Lampiran : 1 (satu) lembar. Dan Pencatatan Sipil Kab.Prob
Perihal : Permohonan Surat Pindah di-
PROBOLINGGO

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat Surat Keterangan Pindah atas nama :
1. Sdr. TAWAN PUJIANTO
2. Sdr. TITIS AIR SUCI
3. Sdr. AINUL YAKIN
Penduduk Desa Jabung Wetan RT. 07 RW. 02 Kecamatan Paiton Kabupaten Probolinggo
untuk diterbitkan Surat Pindah ke Desa Gunung Malang Kecamatan Suboh Kabupaten
Situbono Propinsi Jawa Timur sebagaimana data terlampir.

Demikian untuk menjadikan maklum.

CAMAT PAITON

TEMBUSAN : H. SLAMET RIYADI,SH.MSi

Yth. 1.Bpk. Bupati Probolinggo Pembina
(Sebagai Laporan) NIP. 19600416 198003 1 006
2.Sdr. Kades Jabung Wetan
Ful/Pdh
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
KECAMATAN PAITON
DESA SIDODADI

Surat Keterangan
Nomor : 474/ /622.08/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini kepala desa Sidodadi kecamatan paiton kabupaten
probolinggo, menerangkan bahwa :

- Nama : NURMALA

- Jenis Kelamin : PEREMPUAN

- Tempat Tgl/Lahir : Probolinggo, 22-07-1969

- Status Perkawinan : Janda

- Kewarganegaraan : Indonesia

- Agama : Islam

- Pekerjaan :-

- Alamat : Dsn. Kebun, Rt. 22 Rw. 05

Desa Sidodadi,Kec. Paiton,Probolinggo

Tersebut diatas bener-benar penduduk desa sidodadi kecamatan paiton kabupaten

probolinggo, sedangkan KTP yang baru saat ini masih dalam proses dan sementara surat
keterangan ini dapat di pergunakan sebagamana mestinya

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan kepada yang
berkepentingan harap maklum.

Sidodadi,13 Agustus 2013

Yang bersangkutan Kepala desa sidodadi

NURMALA MASTUKI
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
KECAMATAN PAITON
DESA JABUNG CANDI
SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI
Nomor : 300/ /622.02/2009

Yang bertanda tangan dibawah ini : KEPALA DESA JABUNG CANDI

KECAMATAN PAITON
KABUPATEN PROBOLINGGO
Menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : SAICHU PRIBADI
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tgl.Lahir : Probolinggo, 16 Maret 1964
Agama : Islam
Alamat : Dusun Candi RT. 17 RW. 04
Desa Jabung Candi Kecamatan Paiton Kab. Probolinggo
Dengan Isteri :
Nama Lengkap : ENDRAWATI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl.Lahir : Probolinggo, 16 Maret 1970
Agama : Islam
Alamat : Dusun Candi RT. 17 RW. 04
Desa Jabung Candi Kecamatan Paiton Kab. Probolinggo
Orang Tua dari :
Nama Lengkap : GALLA WAHYU PRIBADI
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tgl.Lahir : Probolinggo, 06 Desember 1988
Agama : Islam
Alamat : Dusun Candi RT. 17 RW. 04
Desa Jabung Candi Kecamatan Paiton Kab. Probolinggo
Bahwa orang tua anak tersebut setelah diadakan penelitian hingga saat ini ternyata tidak terdapat bukti-
bukti atau petunjuk tersangkut organisasi Terlarang, baik langsung maupun tidak langsung.

Surat Keterangan ini dibuat untuk keperluan : Persyaratan melamar Pekerjaan atas nama anaknya
sebagaimana tersebut diatas.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jabung Candi, 30 April 2009

Reg. Nomor : /426.622/2009

Mengetahui KEPALA DESA JABUNG CANDI

CAMAT PAITON
H. SLAMET RIYADI, SH. M.Si RAHMAN
Pembina
NIP. 19600416 198003 1 006

Mengetahui Mengetahui
KORAMIL 0820/16 PAITON KAPOLSEK PAITON

MOH. KOSIM SUPARMIN,SH

AKP.NRP. 60071051

PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

KECAMATAN PAITON
DESA KALIKAJAR KULON
Jl. Simpang Tiga Kalikajar Kulon Paiton Probolinggo, 67291

SURAT KETERANGAN WARIS

Nomor : 470/ /622.04/2009

Yang bertanda tangan dibawah ini Kami : KEPALA DESA KALIKAJAR KULON
KECAMATAN PAITON
KABUPATEN PROBOLINGGO
Menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………
Tempat/Tgl. Lahir : Probolinggo, …………………….
Jenis Kelamin : Wanita / Pria
Alamat : Desa Kalikajar Kulon RT. ……. RW. …….Dusun ……………..
Kecamatan Paiton Kab. Probolinggo

Adalah benar-benar AHLI WARIS / ISTERI / SUAMI dari :

Nama : …………………………..
Alamat : Dusun ………………… RT. ……. RW. ……. Desa Kalikajar Kulon
Kecamatan Paiton Kabupaten Probolinggo
Pemegang Kartu BLT Nomor : ………………………………………….

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya

Kalikajar Kulon 24 April 2009

 KEPALA DESA KALIKAJAR
KULON

JATIM

PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

KECAMATAN PAITON
DESA KALIKAJAR WETAN
SURAT KETERANGAN WARIS
Nomor : 470/ /622.05/2009

Yang bertanda tangan dibawah ini Kami : KEPALA DESA KALIKAJAR WETAN
KECAMATAN PAITON
KABUPATEN PROBOLINGGO
Menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………
Tempat/Tgl. Lahir : Probolinggo, …………………….
Jenis Kelamin : Wanita / Pria
Alamat : Desa Kalikajar Wetan RT. ……. RW. …….Dusun ……………..
Kecamatan Paiton Kabupaten Probolinggo

Adalah benar-benar AHLI WARIS / ISTERI / SUAMI dari :

Nama : …………………………..
Alamat : Dusun ………………… RT. ……. RW. ……. Desa Kalikajar Wetan
Kecamatan Paiton Kabupaten Probolinggo
Pemegang Kartu BLT Nomor : ………………………………………….
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya

Kalikajar Wetan, 25 April

2009
 KEPALA DESA
KALIKAJAR WETAN

SYAMSURI, AR

PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

KECAMATAN PAITON
DESA TAMAN
SURAT KETERANGAN WARIS
Nomor : 470/ /622.14/2009

Yang bertanda tangan dibawah ini Kami : KEPALA DESA TAMAN

KECAMATAN PAITON
KABUPATEN PROBOLINGGO
Menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………
Tempat/Tgl. Lahir : Probolinggo, …………………….
Jenis Kelamin : Wanita / Pria
Alamat : Desa Taman RT. ……. RW. …….Dusun ……………..
Kecamatan Paiton Kabupaten Probolinggo

Adalah benar-benar AHLI WARIS / ISTERI / SUAMI dari :

Nama : …………………………..
Alamat : Dusun ………………… RT. ……. RW. ……. Desa Taman
Kecamatan Paiton Kabupaten Probolinggo
Pemegang Kartu BLT Nomor : ………………………………………….
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya

Taman, 27 April 2009

KEPALA DESA
TAMAN
 WAWUK HERWANTO

PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

KECAMATAN PAITON
DESA PANDEAN

SURAT KETERANGAN PINDAH NIKAH

Nomor : / / / /

Yang bertanda tangan dibawah ini : KEPALA DESA PANDEAN

KECAMATAN PAITON
KABUPATEN PROBOLINGGO
Menerangkan bahwa :
Nama : ………………………………
Bin : ………………………………
Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : ………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
Status : ………………………………
Orang tersebut diatas adalah penduduk Desa Pandean Kecamatan Paiton Kabupaten
Probolinggo, yang hendak pindah nikah di :

Desa /Kelurahan : ………………………………

Kecamatan : ………………………………
Kabupaten/Kota : ………………………………
Provensi : Jawa Timur

Demikian surat keterangan Pindah Nikah ini kami buat dengan sebenarnya,sambil
mengingat sumpah dan jabatan dan dipergunakan seperlunya.

Pandean ,
………………………………

Kepala Desa Pandean

SOTRO WIJAYA S.Pd

 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
KECAMATAN …………….
DESA ……………

SURAT KETERANGAN HIBAH

NO:
Yang bertanda tangan dibawah ini : KEPALA DESA …………….
KECAMATAN ………………..
KABUPATEN PROBOLINGGO
Menerangkan bahwa :
Nama : ……………………………
Tempat/Tgl. Lahir : Probolinggo, …………………….
Jenis Kelamin : Wanita / Pria
Pekerjaan :………………
Alamat : Desa ………………….. RT. ……. RW. …….Dusun ……………..
Kecamatan Paiton Kabupaten Probolinggo

Orang tersebut diatas benar-benar memili sebidang tanah ………………….terletak didesa

…………… Kec…………………….. Petok C……………. Persil …………… Kelas
Desa………………. Luas……….. da. Dan telah meninggal dunia pada tanggal ……………….
Tahun………

Dengan batas –batas tanahnya sebagai berikut:

Utara : Tanah……………..
Barat : Tanah……………..
Timur : Tanah …………….
Selatan : Tanah ………….

Semasa hayatnya pada tanggal …………. Tahun…….. tanah tersebut diatas telah di Hibbahkan
…………………bagian dari luas tanah tersebut diatas kepada :
Nama : ……………………………
Tempat/Tgl. Lahir : Probolinggo, …………………….
Jenis Kelamin : Wanita / Pria
Pekerjaan :………………
Alamat : Desa ………………….. RT. ……. RW. …….Dusun ……………..
Kecamatan Paiton Kabupaten Probolinggo

Karena masih ada hubungan keluarga (ahli waris) ………… dari almarhummah tersebut dan
sampai saat ini dibuku C desa masih tetap atas nama ……………………………
Demikian surat keterangan hibbah tanah tersebut diatas ini kami buat dengan sebenarnya .

…………….., ……………2011
Mengetahui Yang Menerima Hibbah
Kades ………….

…………………… …………………………

PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

KECAMATAN PAITON
DESA PANDEAN

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini : KEPALA DESA PANDEAN

KECAMATAN PAITON
KABUPATEN PROBOLINGGO
Menerangkan bahwa :
Nama :SITI AMINAH
Jenis Kelamin :Perempuan
Tempat/Tgl.Lahir : Probolinggo , …. – …. – ….
Agama : Islam
Alamat : Dusun …………..RT …… RW …… Desa Pandean
Kecamatan Paiton Kabupaten Probolinggo

Orang tersebut diatas warga Desa Pandean Kec. Paiton Kab. Probolinggo, pada saat ini
orang tersebut mempunyai suami yang bernama SUNARSO yang benar-benar meninggal dunia
pada tanggal 15 – 05 – 2008

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
 Pandean , 03 Juli 2012
Kepala Desa PANDEAN

SOTTRO WIJAYA S.Pd

PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

KECAMATAN PAITON
DESA ALASTENGAH

SURAT KETERANGAN
Nomor : 000/067/622.07/IV/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Alastengah Kecamatan Paiton Kabupaten
Probolinggo, Menerangkan bahwa :

Nama : JUMA’ATI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl.Lahir : Probolinggo, 12-05-1977
Agama : Islam
Alamat : Dusun Kendal RT 016 RW 004 Desa Alastengah
Kecamatan Paiton Kabupaten Probolinggo

Orang tersebut diatas adalah benar-benar warga Desa ALastengah Kec. Paiton Kab.
Probolinggo. Benar-benar membuat Kartu Keluarga (KK) dan Kartu Tanda Penduduk (KTP)
akan tetapi KK dan KTP yang baru masih dalam proses di kantor catatan sipil

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan mengurus kartu rekenig dan ATM
di Bank BNI Kraksaan dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Alastengah, 17 April 2012

Mengetahui Kepala Desa Alastengah
 Camat Paiton

HUDAN SYARIFUDDIN,S.Sos, M.Si AMSORI

NIP. 19740831 199311 1 001

Pemohon

JUMA’ATI
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
KECAMATAN PAITON
DESA SIDODADI
SURAT KETERANGAN SEORANG BAPAK DUA ANAK
Nomor : / /622.6/

Yang bertanda tangan dibawah ini Kami : KEPALA DESA SIDODADI

KECAMATAN PAITON
KABUPATEN PROBOLINGGO
Menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………
Tempat/Tgl. Lahir : Probolinggo, …………………….
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Pekerjaan : ……………..
Alamat : Desa SIDODADI RT. ……. RW. …….Dusun ……………..
Kecamatan Paiton Kabupaten Probolinggo

Benar – benar mempunyai 2 (dua) orang anak, bernama :

1. ……………………………
Jenis kelamin : Laki – laki
2. ……………………………
Jenis kelamin : Perempuan
Serta 2 (dua) orang anak tersebut diatas , sampai saat, sekarang masih aktif masuk sekolah :
……………….……………………….
Dan pengasilan orang tua anak tersebut dalam setiap bulannya sangat tidak menentu .

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan harap maklum .

SIDODADI ,
…………2011

KEPALA DESA
SIDODADI

NIP:
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
KECAMATAN PAITON
DESA SIDODADI

Nomor : KEPADA
Sifat : YTH. Bpk. PIMPINAN PUSKESMAS
Lampiran : DI
Perihal : PAITON

Bersama dengan ini kami, mengajukan permohonan cuti kepada seorang :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tgl.Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat : Dusun RT. RW.
Desa SIDODADI Kecamatan Paiton Kab. Probolinggo

Pada hari ………... Tgl……… s/d Tgl ………..

Keperluan ……………………… (Selama…… Hari)

Demikian atas berkenannya sebelumnya, kami mengucapkan terima kasih.

SIDODADI , Tgl………….2011

KEPALA DESA SIDODADI

 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
KECAMATAN PAITON
DESA PETUNJUNGAN

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 471.4/ /622.13/IX/2011

Yang bertanda tangan dibawah ini : KEPALA DESA PETUNJUNGAN

KECAMATAN PAITON
KABUPATEN PROBOLINGGO
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : MISNIATI
Tempat / Tgl. Lahir : Probolinggo, 03 Maret 1970
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dusun Babat RT 03 RW 11Desa Randupitu
Kecamatan Gempol Kabupaten Pasuruan

Yang bersangkutan tersebut diatas adalah benar – benar warga desa kami yang
saat ini mohon ijin tidak bisa masuk kerja selama hari Senin dan Selasa tanggal : 26 ~
27 September 2011 dikarenakan orang tua kandung yang bersangkutan : Alm. Bapak
MISTAWI, meninggal dunia di Desa Petunjungan Kecamatan Paiton Kabupaten
Probolinggo.

Demikian surat keterangan permohonan ijin ini kami buat dengan sebenarnya
dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Petunjungan, 26 September 2011

KEPALA DESA PETUNJUNGAN

(AGUS HERWANTO)
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
KECAMATAN PAITON
DESA PETUNJUNGAN

SURAT KETERANGAN TIDAK KAWIN

Nomor : 474.2/004 /622.13/II/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini : KEPALA DESA PETUNJUNGAN

KECAMATAN PAITON
KABUPATEN PROBOLINGGO
Menerangkan bahwa :
Nama : FAUZI FEBRIYANTO
Tempat/Tgl.Lahir : Probolinggo, 13 Februari 1994
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Dusun Pasar RT 002 RW 001 Desa Petunjungan
Kecamatan Paiton Kabupaten Probolinggo

Yang tersebut diatas adalah benar-benar Penduduk Desa Petunjungan Kecamatan Paiton
Kabupaten Probolinggo dan sampai saat ini dengan pengakuan dan data yang ada di desa kami
yang bersangkutan masih belum menikah / kawin.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Petunjungan, 25 Februari 2012

CAMAT PAITON Kepala Desa Petunjungan

H. MUH. HAPPY, M, SI AGUS HERWANTO

 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
KECAMATAN PAITON
DESA PETUNJUNGAN

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini : KEPALA DESA PETUNJUNGAN

KECAMATAN PAITON
KABUPATEN PROBOLINGGO
Menerangkan bahwa :
Nama : SUPENO
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl.Lahir : Probolinggo, 16 – 06 – 1958
Agama : Islam
Alamat : Dusun Pasar RT 02 RW 01 Desa Petunjungan
Kecamatan Paiton Kabupaten Probolinggo

Bahwa yang tersebut diatas benar-benar suami istri, dengan seorang Perempuan yang
bernama :
Nama : SAPINA
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl.Lahir : Probolinggo, 23 – 04 – 1960
Agama : Islam
Alamat : Dusun Pasar RT 02 RW 01 Desa Petunjungan
Kecamatan Paiton Kabupaten Probolinggo

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Petunjungan , 23 Nopember 2011

Kepala Desa Petunjungan

AGUS HERWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
KECAMATAN PAITON
DESA PETUNJUNGAN

SURAT KETERANGAN JALAN

Nomor : 000/62/622.13/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini Kami : KEPALA DESA PETUNJUNGAN

KECAMATAN PAITON
KABUPATEN PROBOLINGGO

Menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
.

Yang tersebut diatas adalah Penduduk Desa Petunjungan Kecamatan Paiton Kab. Probolinggo
dan benar-benar memiliki seekor Sapi berwarna hitam yang akan dibawa menggunakan kendaraan
Pick-up Nopol …………….. dari desa Petunjungan Kecamatan Paiton ke Maron.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Petunjungan, 14 Juli 2013

Kepala Desa Petunjungan

AGUS HERMANTO, S.Pd

 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
KECAMATAN PAITON
DESA PANDEAN
SURAT KETERANGAN BEDA NAMA
Nomor : …………………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini : KEPALA DESA PANDEAN

KECAMATAN PAITON
KABUPATEN PROBOLINGGO
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Data di IJAZAH adalah:

N a m a Anak : KUSUMARIA
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/ Tgl Lahir : Probolinggo, 19 April 1995
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Dusun Krajan RT. 016 RW.006 Desa Pandean
Kecamatan Paiton Kabupaten Probolinggo
Data dalam KK :
Nama : KUSUMARIYA
Nik : 3513126004950001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/ Tgl Lahir : Probolinggo,20 April 1995
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Dusun Krajan RT. 016 RW.006 Desa Pandean
Kecamatan Paiton Kabupaten Probolinggo

Yang bersangkutan tersebut diatas adalah benar-benar warga desa Pandean

Kecamatan Paiton Kabupaten Probolinggo adalah orang satu dan terdapat kesalahan
pengetikan KK ( Kartu Keluarga ) pada Nama dan Tanggal Lahir.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Pandean,16 Juli 2012

Kepala Desa Pandean

SOTTRO WIJAYA,S.Pd
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
KECAMATAN PAITON
DESA PANDEAN

SURAT KETERANGAN ANAK KANDUNG

Nomor : /622.6/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini : KEPALA DESA PANDEAN

KECAMATAN PAITON
KABUPATEN PROBOLINGGO
Menerangkan bahwa :
Nama : INDRI WAHYUNI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl.Lahir : Probolinggo, 17 – 12 – 1984
Agama : Islam
Pekerjaan : ………………………
Alamat : Dusun………………. RT ……. RW ………..Desa Pandean
Kecamatan Paiton Kabupaten Probolinggo
Adalah anak kandung dari :
Nama Ibu : SU’IDAH
Nama Ayah : ABDUL AKSAN
Alamat : Desa Pandean Kecamatan Paiton Kabupaten Probolinggo

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Pandean , 31 Januari 2012

Kepala Desa Pandean

SOTTRO WIJAYA.S.Pd
Saksi-saksi

1. SARMAIN (………………………)
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
KECAMATAN PAITON
DESA TAMAN
Jalan Pakuniran – Paiton Desa Taman 67291

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Taman Kecamatan Paiton Kabupaten
Probolinggo, Menerangkan bahwa :

Nama : SAMSUDDIN
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl.Lahir : Probolinggo, 03-10-1957
Agama : Islam
Alamat : Dusun Landaur RT 010 RW 002 Desa Taman
Kecamatan Paiton Kabupaten Probolinggo

Adalah orang tua dari DERIN SEPTI NURAENI dengan penghasilan orang tua sebesar
Rp. 1.000.000,- ( Satu Juta Rupiah )

Dengan ini surat keterangan Penghasilan dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Taman , 10 Februari 2012

Kepala Desa Taman

WAWUK HERWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
KECAMATAN PAITON
DESA PETUNJUNGAN
Jalan Pakuniran – Paiton Desa Petunjungan 67291

SURAT KETERANGAN
Nomor : 000/ /622.13/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Petunjungan Kecamatan Paiton
Kabupaten Probolinggo, Menerangkan dengan sebenarnya :

Nama : SAYUTI ILYAS

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl.Lahir : Probolinggo, 03 Agustus 1986
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Dusun Curah RT 003 RW 002 Desa Petunjungan
Kecamatan Paiton Kabupaten Probolinggo

Bahwa yang tersebut diatas benar-benar penduduk desa Petunjungan Kecamatan Paiton
Kabupaten Probolinggo. Dan pada saat ini KK ( Kartu Keluarga ) yang asli masih dalam proses
di Kantor Kependudukan Dan Catatan Sipil karena penambahan anggota keluarga (anak)

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dengan sebenarnya harap di maklumi.

Petunjungan, 20 Februari 2012

Kepala Desa Petunjungan

AGUS HERWANTO.S.Pd
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
KECAMATAN PAITON
DESA TAMAN

SURAT KETERANGAN
Nomor : 622.14.207/VI/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Taman Kecamatan Paiton Kabupaten
Probolinggo, Menerangkan dengan sebenarnya :

Nama : HAERUL
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl.Lahir : Probolinggo,13 – 07 – 1968
Pekerjaan : Tani
Agama : Islam
Alamat : Dusun Landaur RT 009 RW 002 Desa Taman
Kecamatan Paiton Kabupaten Probolinggo

Adalah benar-benar sebagai warga RT 009 RW 002 Dusum Landaur Desa Taman Kecamatan Paiton
Kabupaten Probolinggo,
Yang keadaan perekonomian tidak / kurang mampu.

Surat keterangan ini diberikan untuk mengajukan permohonan bantuan khusus Murid Miskin
(BKMM) Putrinya :
Nama : SUPIANI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl.Lahir : Probolinggo, 22 – 02 - 1991
Agama : Islam
Pendidikan : AKADEMI KEPERAWATAN
Alamat : Kosgoro - Mojokerto

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Taman, 16 Mei 2012

Kepala Desa Taman

WAWUK HERWANTO