LAMPIRAN I

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 713TAHUN 2018

TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Model N1

KANTOR DESA/KELURAHAN : BABAKAN ASEM

KECAMATAN : TELUK NAGA
KABUPATEN/KOTA : TANGGERANG

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : ...................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwah ini

1. Nama : Bayu Aji Pangestu

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3173062510981002
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat dan tanggal lahir : Jakarta 25 Oktober 1998
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mahasiswa
8. Alamat : Rawa Rotan RT.002/RW.002
Kel.Babakan Asem Kec.Teluk naga
Kab. Tanggerang Prov.BProv.Banten
9. Status perkawinan : Belum Kawin
a.Laki-laki : Jejaka, Duda,
atau beristri ke......... : Jejaka
b. Perempuan : Perawan , Janda. : -
10. Nama istri / suami terdahulu : -

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

Nama Lengkap dan alias : Sartono
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :. 3173061209761001
Tempat dan tanggal lahir : Banjarnegara 12 September 1976
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Rawa Rotan RT.002/RW.002
Kel.Babakan Asem Kec.Teluk naga
Kab. Tanggerang Prov.BProv.Banten
dengan seorang wanita :
Nama Lengkap dan alias : Sri Wulandari (Almh)
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 00377001437032033
Tempat dan tanggal lahir : Purworejo 14 Agustus 1980
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Rawa Rotan RT.002/RW.002
Kel.Babakan Asem Kec.Teluk naga
Kab. Tanggerang Prov.BProv.Banten
Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

, 2023
Kepala Desa / Lurah / kuwu