Lampiran V

Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR SURAT PENGANTAR NIKAH

Model N 1
KANTOR DESA/KELURAHAN : RANCASENENG
KECAMATAN : CIKEUSIK
KABUPATEN/KOTA : PANDEGLANG

PENGANTAR NIKAH
Nomor: ....../DS.2004/IX/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : INDY SABILA BAKRI

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3601044201020003
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir : Pandeglang, 02-01-2002
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa
8. Alamat : Kp. Babakan Cibaliung Rt. 011/rw. 006 Desa Rancaseneng
Kecamatan Cikeusik Kabupaten Pandeglang.
9. Status perkawinan
a. Laki-laki: Jejaka, Duda
atau Beristri ke... :
b. Perempuan: Perawan, Janda : Perawan

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

Nama Lengkap dan alias : BAKRI ADI SURYANA
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3601041403740001
Tempat dan tanggal lahir : Pandeglang, 14-03-1974
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kp. Babakan Cibaliung Rt. 011/rw. 006 Desa Rancaseneng
Kecamatan Cikeusik Kabupaten Pandeglang.
Dengan seorang wanita:
Nama Lengkap dan alias : UPIT SUPRIATI
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3601046409750001
Tempat dan tanggal lahir : Pandeglang, 24-09-1975
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Babakan Cibaliung Rt. 011/rw. 006 Desa Rancaseneng
Kecamatan Cikeusik Kabupaten Pandeglang.
Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Rancaseneng, 12 September 2023
Kepala Desa Rancaseneng

HJ. KASTIRIH. DH
*) Nama lengkap
Lampiran VI
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Model N 2

Perihal : Permohonan Kehendak Nikah Rancaseneng, 12 September 2023

Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan /PPN LN Cikeusik
di Cikeusik

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas nama :
Calon suami : ACHMAD RIZKY ZULFIKAR SUJANA
Calon istri : INDY SABILA BAKRI
Hari /Tanggal/Jam : Rabu/ 18 Oktober 2023/ 09.00 wib
Tempat akad nikah : Kp. Babakan Cibaliung Rt. 011 Rw. 006 Desa Rancaseneng
Kecamatan Cikeusik Kabupaten Pandeglang
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
1. Surat Pengantar nikah dari Desa/Kelurahan (N1)
2. Persetujuan Calon Mempelai (N4)
3. Fotokopi KTP Calon Mempelai, Wali, dan Saksi
4. Fotokopi Akta Kelahiran/Ijazah
5. Fotokopi Kartu Keluarga
6. Pasfhoto 2x3 = 2 lembar, 3x4 = 2 lembar, 4x6 = 2 lembar berlatar belakang biru
7. Email : Calon Suami : ahmadrizkyzulfikarsujana@gmail.com Calon Istri : indysabilabakri@gmail.com
8. No Hp/ WA : Calon Suami : 081253726097 Calon Istri : 085691176418
9. ......................................................................

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan dicatat sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan.

Diterima tanggal ................................. Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/PPN LN

.................................................. INDY SABILA BAKRI

Lampiran VI I
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR PERMOHONAN PENCATATAN ISBAT

Model N 3

Perihal : Permohonan Pencatatan Isbat Rancaseneng, 12 September 2023

Kepada Yth.
Kepala KUA Cikeusik
di Cikeusik

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan pencatatan isbat untuk atas nama :
Suami: : ..............................................................................................................................................

Istri : ..............................................................................................................................................

Tanggal penetapan : ..............................................................................................................................................

Pengadilan Agama : .............................................................................................................................................

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
1. Putusan Isbat
2. Fotokopi KTP
3. Fotokopi Kartu Keluarga
4. Pasfhoto 2x3 = 2 lembar, 3x4 = 2 lembar, 4x6 = 2 lembar berlatar belakang biru
5. .......................................................................
6. ......................................................................
7. ......................................................................

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dan dicatat sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan.

Diterima tanggal ................................. Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/PPN LN

.................................................. .................................................
Lampiran VIII
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Model N 4

PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Calon Suami:
1. Nama lengkap dan alias : ACHMAD RIZKY ZULFIKAR SUJANA
2. Bin : Ir. ASEP SUPARYA TIRTA SUJANA (Alm)
3. Nomor Induk Kependudukan : 3271053004960008
4. Tempat dan tanggal lahir : Depok, 30 April 1996
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Villa Bogor Indah 2 Blok Gg.4 No. 1 Rt. 009 Rw. 012
Kel. Ciparigi Kec. Bogor Utara Kota Bogor
B. Calon Istri:
1. Nama lengkap dan alias : INDY SABILA BAKRI
2. Binti : BAKRI ADI SURYANA
3. Nomor Induk Kependudukan : 3601044201020003
4. Tempat dan tanggal lahir : Pandeglang, 02-01-2002
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa
8. Alamat : Kp. Babakan Cibaliung Rt. 011 Rw. 006 Desa Rancaseneng
Kecamatan Cikeusik Kabupaten Pandeglang.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari
siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.
Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Rancaseneng, 12 September 2023

Calon Suami Calon Istri,

ACHMAD RIZKY ZULFIKAR SUJANA INDY SABILA BAKRI

Lampiran IX
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Model N 5
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. 1. Nama lengkap dan alias : BAKRI ADI SURYANA
2. Bin : SARDAN
3. Nomor Induk Kependudukan : 3601041403740001
4. Tempat dan tanggal lahir : Pandeglang, 14-03-1974
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Alamat : Kp. Babakan Cibaliung Rt. 011 Rw. 006 Desa Rancaseneng
B. 1. Nama lengkap dan alias : UPIT SUPRIATI
2. Binti : SUPARDI
3. Nomor Induk Kependudukan : 3601046409750001
4. Tempat dan tanggal lahir : Pandeglang, 24-09-1975
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat : Kp. Babakan Cibaliung Rt. 011 Rw. 006 Desa Rancaseneng
Adalah ayah kandung dan ibu kandung/wali/pengampu dari:
1. Nama lengkap dan alias : INDY SABILA BAKRI
2. Bin/Binti*) : BAKRI ADI SURYANA
3. Nomor Induk Kependudukan : 3601044201020003
4. Tempat dan tanggal lahir : Pandeglang, 02-01-2002
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa
8. Alamat : Kp. Babakan Cibaliung Rt. 011 Rw. 006 Desa Rancaseneng
Memberi izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan:
1. Nama lengkap dan alias : ACHMAD RIZKY ZULFIKAR SUJANA
2. Bin/Binti*) : Ir. ASEP SUPARYA TIRTA SUJANA (Alm)
3. Nomor Induk Kependudukan : 3271053004960008
4. Tempat dan tanggal lahir : Depok, 30 April 1996
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Villa Bogor Indah 2 Blok Gg.4 No. 1 Rt. 009 Rw. 012
Demikianlah surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk dipergunakan seperlunya.
Rancaseneng, 12 September 2023
Ayah Ibu

(BAKRI ADI SURYANA) (UPIT SUPRIATI)

Lampiran X
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Model N 6
KANTOR DESA/KELURAHAN : .........................................................
KECAMATAN : .........................................................
KABUPATEN/KOTA : .........................................................

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : .............................................
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

A. 1. Nama lengkap dan alias : ..................................................................................................

2. Bin/Binti*) : ..................................................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan : ..................................................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................................
5. Kewarganegaraan : ..................................................................................................
6. Agama : ..................................................................................................
7. Pekerjaan : ..................................................................................................
8. Alamat : ..................................................................................................
: ..........................................................................................
Telah meninggal dunia pada tanggal : ..................................................................................................
di : .................................................................................................
yang bersangkutan adalah suami/istri*) dari:
B. 1. Nama lengkap dan alias : ..................................................................................................
2. Bin/Binti*) : ..................................................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan : ..................................................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................................
5. Kewarganegaraan : ..................................................................................................
6. Agama : ..................................................................................................
7. Pekerjaan : ..................................................................................................
8. Alamat : ..................................................................................................

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

.............................., .................................... 20....

Kepala Desa/Lurah

.............................................**)

*) Coret yang tidak perlu

**) Nama lengkap