Lampiran 1

Kepdirjen No.713Tahun 2018

------------ -Model N1

KANTOR DESA/KELURAHAN : TRAGAH

KECAMATAN : TRAGAH
KABUPATEN/KOTA : BANGKALAN

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : /433.314.06/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama lengkap dan alias : Fahmi Maulana P
2. Nomor Induk Kependudukan : 3526141406960003
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan tanggal lahir : Bangkalan, 14-06-1996
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7 Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Dsn. Batu Ampar, Desa Tragah, Kec. Tragah, Kab. Bangkalan
9. Status perkawinan
a. Laki-laki: Jejaka,
duda atau beristri ke: Jejaka
b. Perempuan:
perawan atau janda : -
10. Nama istri/suami terdahulu : -
Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :
Nama Lengkap dan alias : Moh. Soheb
Nomor Induk Kependudukan : 3526140112700001
Tempat dan tanggal lahir : Bangkalan, 01-12-1970
Kewarganegaraan : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dsn. Batu Ampar, Desa Tragah, Kec. Tragah, Kab. Bangkalan

Dengan seorang wanita

Nama Lengkap dan alias : Siti Maryam
Nomor Induk Kependudukan : 3526144112750001
Tempat dan tanggal lahir : Bangkalan, 01-12-1975
Kewarganegaraan : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dsn. Batu Ampar, Desa Tragah, Kec. Tragah, Kab. Bangkalan

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Tragah, 15 November 2022

KEPALA DESA TRAGAH

*) nama terang IDRUS, S.E

 Lampiran II
Kepdirjen No.713 Tahun 2018

-Model N2

Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan

Kepada Yth,
Kepala KUA Kecamatan Tragah
di Tragah

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami calon
suami: ................................................... dengan calon istri: ................................................... pada
hari ................................ tanggal ............................. jam ..............bertempat di ..................................
.............................................................................................................................................................

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :

1. Surat Pengantar perkawinan dari Desa/Kelurahan

2. Persetujuan calon mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi akte kelahiran
5. Fotokopi kartu keluarga
6. paspoto 2x3=3 lembar berlatar belakang biru
7. .............................................................
8. .............................................................

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Wassalam,Wr.wb
Diterima tanggal, ............................ Pemohon
Yang menerima,
Kepala KUA / Penghulu

…………………………………… ...................................................
 Lampiran III
Kepdirjen No.713Tahun 2018

Model N3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. Calon Istri :
1. Nama lengkap dan alias : Siti Maimuna
2. Bin : Moh Harun
3. Nomor Induk Kependudukan : 3526146804030001
4. Tempat dan tanggal lahir : Bangkalan, 26-04-2003
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Tempat tinggal : Dsn. Pacangan Daya, Desa Pacangan, Kec. Tragah, Kab.
Bangkalan

B. Calon Suami :
1. Nama lengkap dan alias : Fahmi Maulana P
2. Bin : Moh. Soheb
3. Nomor Induk Kependudukan : 3526141406960003
4. Tempat dan tanggal lahir : Bangkalan, 14-06-1996
5. Warga negara : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Tempat tinggal : Dsn. Batu Ampar, Desa Tragah, Kec. Tragah, Kab. Bangkalan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.

Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Tragah, 15 November 2022

Calon Istri Calon Suami

Siti Maimuna Fahmi Maulana P