Lampiran 1 PMA No.

713 Tahun 2018

Model N1
KANTOR DESA : DASAN TERENG
KECAMATAN : NARMADA
KABUPATEN : LOMBOK BARAT

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 400.8.2.1/ /NA /DT/ XII /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama Lengkap : DANIL AMAZON
2. Nomor Induk Kependudukan : 5201031702000004
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat Tanggal Lahir : Lekong Dendek, 17-02-2001
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Tempat Tinggal : Dusun Lekong Dendek, Desa Dasan Tereng, Kec.
Narmada, Kab. Lombok Barat.
9. Status Perkawinan : Belum Kawin
a. Jika Pria terangkan perjaka,duda atau beristeri dan berapa isterinya
b. Jika wanita,terangkan perawan atau janda
10. Nama suami/isteri terdahulu : -
Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :
Nama Lengkap dan Alias : MUNAWIR HARIS
Nomor Induk Kependudukan ( NIK ) : 5201030101720009
Tempat Tanggal Lahir : Lekong Dendek, 01-01-1972
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Lekong Dendek, Desa Dasan Tereng, Kec.
Narmada, Kab. Lombok Barat
Dengan seorang wanita :
Nama Lengkap dan Alias : SAKMAH
NIK : 5201034202850005
Tempat Tanggal Lahir : Batu Kuta, 02-02-1985
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Lekong Dendek, Desa Dasan Tereng, Kec.
Narmada, Kab. Lombok Barat.
Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dasan Tereng, 13 Desember 2023
Kepala Desa Dasan Tereng

PURWANTO, SP
 Lampiran II PMA No. 713 Tahun 2018
Model N2
FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN

Prihal : Permohonan Kehendak Perkawinan Dasan Tereng, 05 Desember 2023

Kepada Yth,
Kepala KBRI/KJRI/ KUA Narmada
di Kabupaten Lombok Barat

Dengan Hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami calon
Suami HERI IRAWAN dengan calon Istri ETA PARNIA pada hari ……………….. tanggal ……………………..
jam …………….. bertempat di ……………………………………………….
Bersama dengan ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Surat Pengantar Perkawinan dari Desa / Kelurahan
2. Persetujuan calon mempelai
3. Fotocopy KTP
4. Fhoto Copy akte Kelahiran
5. Fhoto Copy Kartu Keluarga
6. Pas Photo 2x3 sebanyak 5 Lembar berlatar belakang warna biru.
7. Pas Photo 4x6 sebanyak 2 Lembar berlatar belakang warna biru.
8. …………………………………
9. …………………………………

Demikian permohonan ini kami sampaikan , kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Wassalam,
Diterima Tanggal ………………………………….. Pemohon
Yang Menerima ,
Kepala KUA

(__________________________________) (______________________________)
 Lampiran III PMA No. 713 Tahun 2018

Model N3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

A. Calon Suami :
1. Nama Lengkap : HERI IRAWAN
2. Bin : NARDE – ALM -
3. Nomor Induk Kependudukan : 5201031803970001
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Tempat Tanggal Lahir : Karang Sidemen, 18-03-1997
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
9. Tempat Tinggal : Dusun Karang Sidemen, Desa Dasan Tereng, Kec.
Narmada, Kab. Lombok Barat.

B. Calon Isteri :
1. Nama Lengkap : ETA PARNIA
2. Bin : SUPARDI
3. Nomor Induk Kependudukan : 5201035101000002
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Tempat Tanggal Lahir : Karang Sidemen, 11-01-2000
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
9. Tempat Tinggal : Dusun Karang Sidemen, Desa Dasan Tereng, Kec.
Narmada, Kab. Lombok Barat.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada paksaan
dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Dasan Tereng, 05 Desember 2023

Calon Suami Calon Istri

HERI IRAWAN ETA PARNIA

 Lampiran IV PMA No. 713 Tahun 2018
Model N4

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :
A. 1. Nama Lengkap : NARDE – ALM -
2. Bin : -
3. NIK : -
4. Tempat dan Tanggal Lahir : -
5. Kewarganegaraan : -
6. Agama : -
7. Pekerjaan : -
8. Alamat : -

B. 1. Nama Lengkap :NURHASANAH

2. Binti :SARISAH
3. NIK :5201035804780002
4. Tempat dan Tanggal Lahir :Karang Sidemen, 18-04-1978
5. Kewarganegaraan :Indonesia
6. Agama :Islam
7. Pekerjaan :Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat :Dusun Karang Sidemen, Desa Dasan Tereng, Kec.
Narmada, Kab. Lombok Barat
Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :
1. Nama Lengkap : ETA PARNIA
2. Binti : SUPARDI
3. NIK : 5201035101000002
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Tempat dan Tanggal Lahir : Karang Sidemen, 11-01-2000
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
9. Alamat : Dusun Karang Sidemen, Desa Dasan Tereng, Kec.
Narmada, Kab. Lombok Barat.
Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan seperlunya.
Dasan Tereng, 05 Desember 2023

Ayah/Wali Ibu

NARDE NURHASANAH
 Lampiran VI PMA No. 713 Tahun 2018

Model N6
KANTOR DESA : DASAN TERENG
KECAMATAN : NARMADA
KABUPATEN : LOMBOK BARAT

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI / ISTERI

Nomor : / DT/NA/I/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

A. 1. Nama Lengkap : RIZWAN

2. Bin / Binti : -
3. No. Induk Kependudukan : -
4. Tempat Tanggal Lahir : -
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : -
8. Alamat : Dusun Karang Taliwang, Desa Dasan Tereng,
Kec.Narmada
Kab.Lombok Barat
Telah Meninggal dunia pada : 17-07-2012
tanggal
Di : Rumah ( Dusun Karang Taliwang )
Yang bersangkutan adalah suami dari : AYU SUSANTI

B. 1. Nama Lengkap : ISLAMIAH

2. Bin / Binti : SARAFUDIN
3. No. Induk Kependudukan : 5201034107700244
4. Tempat Tanggal Lahir : Kelayu, 01-07-1970
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Dusun Karang Taliwang, Desa Dasan Tereng,
Kec. Narmada

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

Dasan Tereng, 09 Januari 2023

Kepala Desa Dasan Tereng

PURWANTO, SP