SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 4150 / 445 / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama lengkap dan Alias : Nama Saya

 Jenis Kelamin : Perempuan
 Tempat dan Tanggal Lahir : Sinabang, 06-10-1993
 N I K : 1109044610930001
 Warga Negara : Indonesia
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Samudera
 Tempat tinggal : Jln.Samudera, Dusun Suka Makmur, Desa Sinabang
Kecamatan Simeulue Timur, Kabupaten Simeulue.-
 Bin / Binti : NAMA AYA
 Status Perkawinan :
a. Jika Pria, terangkan Jejaka : -PERJAKA
Duda atau beristri
Berapa isterinya
b. Jika Wanita, terangkan
Perawan atau Janda.- :
 Nama Isteri / Suami terdahulu : -

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.-

Sinabang, 12 Oktober
2017
Kepala Desa Sinabang

NAMA KEPALA DESA

By. M.yamin,S.pd
 Lampiran 8 KMA No. 477 Tahun 2004
-Pasal 7 ayat (2) huruf b.-
Model N2

KANTOR DESA / KELURAHAN : DESA SINABANG

KECAMATAN : SIMEULUE TIMUR
KABUPATEN / KOTA MADYA : SIMEULUE

SURAT KETERANGAN ASAL USUL

Nomor : 450 / 445 / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

 Nama lengkap dan alias : NAMA SAYA

 Tempat dan tanggal lahir : Sinabang, 06-10-1993
 N I K : 1109044610930003
 Warga Negara : Indonesia
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Swasta
 Tempat tinggal : Jln. Samudera, Dusun Suka Makmur, Desa Sinabang,
Kec- Simeulue Timur, Kabupaten Simeulue.-
[

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

 Nama lengkap dan alias : NAMA AYAH SAYA

 Tempat dan tanggal lahir : Sinabang, 01-01-1957
 N I K : 1109040101570007
 Warga Negara : Indonesia
  Agama : Islam
 Pekerjaan : Wiraswasta
 Tempat tinggal : Jln. Melur, Dusun Suka Damai, Desa Sinabang..
Dengan seorang wanita :

 Nama lengkap dan alias : NAMA IBU SAYA

 Tempat dan tanggal lahir : Sinabang, 05-04-1971
 N I K : 1109044504710002
 Warga Negara : Indonesia
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
 Tempat tinggal : Jln. Samudera, Dusun Suka Makmur, Desa Sinabang
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan daan untuk
digunakan seperlunya
Sinabang, 12 Oktober 2017
Kepala Desa Sinabang

NAMA KEPALA DESA

By. M.yamin,S.pd

Lampiran 9 KMA No. 477 Tahun 2004

-Pasal 7 ayat (2) huruf c.-
Model N3

KANTOR DESA / KELURAHAN : DESA SINABANG

KECAMATAN : SIMEULUE TIMUR
KABUPATEN / KOTA MADYA : SIMEULUE

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I.Calon Suami :
  Nama lengkap dan alias : NAMA SAYA
 Bin : NAMA AYAH SAYA
 Tempat dan tanggal lahir : Sinabang, 02-02-1982
 N I K : 1109040202820006
 Warga Negara : Indonesia
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Wiraswasta
 Tempat tinggal : Jln. Melur, Dusun Suka Damai, Desa
Sinabang
II. Calon Isteri :

 Nama lengkap dan alias : NAMA CALON ISTRI SAYA

 Binti : NAMA AYAH CALON ISTRI SAYA
 Tempat dan tanggal lahir : Sinabang, 06-10-1993
 N I K : 1109044610930009
 Warga Negara : Indonesia
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Swasta
 Tempat tinggal : Jln. Samudera, Dusun Suka Makmur, Desa
Sinabang

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan

kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan
pernikahan.
Demikian surat persetujuan ini di buat untuk dapat digunakan seperlunya.

Sinabang, 12 Oktober 2017

I. Calon Suami, II. Calon Isteri

NAMA SAYA NAMA CALON SAYA

By. M.yamin,S.pd
Lampiran 10 KMA No. 477 Tahun 2004
-Pasal 7 ayat (2) huruf d.-

Model N 4
KANTOR DESA / KELURAHAN : DESA SINABANG
KECAMATAN : SIMEULU
E TIMUR
KABUPATEN / KOTA MADYA : SIMEULUE

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG

TUA
Nomor : 450 / 445/ SNB / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

 Nama lengkap dan alias : Nama Ayah Saya

 Tempat dan tanggal lahir : Sinabang, 01-01-1959
 N I K : 1109040101570009
 Warga Negara : Indonesia
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Wiraswasta
 Tempat tinggal : Jln. Melur, Dusun Suka Damai, Desa Sinaban.

 Nama lengkap dan alias : Nama Ibu Saya

 Tempat dan tanggal lahir : Sinabang, 05-04-1971
 N I K : 1109044504710009
 Warga Negara : Indonesia
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
 Tempat tinggal : Jln. Samudera, Dusun Suka Makmur, Desa
Sinabang
Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :
  Nama lengkap dan alias : Nama Saya pengantin
 Tempat dan tanggal lahir : Sinabang, 06-10-1993
 N I K : 1109044610930009
 Warga Negara : Indonesia
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Swasta
 Tempat tinggal : Jln. samudera, Dusun Suka Makmur, Desa
Sinabang

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.

Sinabang, 12 Oktober 2017

Kepala Desa Sinabang

NAMA KEPALA DESA

By. M.yamin,S.pd
Lampiran 11 KMA No. 477 Tahun 2004
-Pasal 7 ayat (2) huruf e.-

Model N 5
KANTOR DESA / KELURAHAN : DESA SINABANG
KECAMATAN : SIMEULU
E TIMUR
KABUPATEN / KOTA MADYA : SIMEULUE

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. 1. Nama lengkap dan alias : Nama Ayah Saya

 2. Tempat dan tanggal lahir : Sinabang, 01-01-1957
3. N I K : 1109040101570009
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Tempat tinggal : Jln. Melur, Dusun Suka Damai, Desa Sinabang

II. 1. Nama lengkap dan alias : Nama Ibu Saya

2. Tempat dan tanggal lahir : Sinabang, 05-04-1971
3. N I K : 1109044504710009
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
7. Tempat tinggal : Jln. Samudera, Dusun Suka Makmur, Desa
Sinabang

adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari :

1. Nama lengkap dan alias : Nama Saya

2. Tempat dan tanggal lahir : Sinabang, 06-10-1993
3. N I K : 1109044610930009
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Swasta
7. Tempat tinggal : Jln. Samudera, Dusun Suka Damai, Desa
Sinabang.

memberikan izin kepadanya untuk melakukan Pernikahan dengan :

1. Nama lengkap dan alias : Nama Calon Saya

2. Tempat dan tanggal lahir : Sinabang, 02-02-1982
3. N I K : 1109040202820009
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Tempat tinggal : Jln. Melur, Dusun Suka Damai, Desa Sinabang

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari
siapapun juga untuk dipergunakan seperlunya

Sinabang, 12 Oktober 2017

I. Ayah II. Ibu

 NAMA AYAH SAYA NAMA IBU SAYA

By. M.yamin,S.pd
Lampiran 13 KMA No. 477 Tahun 2004
Pasal 6 ayat (2) .-
Model N 7

Sinabang, 12 Oktober 2017

Lampiran : lembar
Perihal : Pemberitahuan Kehendak Kepada Yth
Nikah ……………..…….,- Pegawai Pencatat Nikah pada KUA
Kecamatan Simeulue Timur
di –
Sinabang

Assalamu’alaikum Wr.Wb

Dengan ini kami memberitahukan bahwa

kami bermaksud akan melangsungkan pernikahan antara NAMA SAYA Bin NAMA
AYAH SAYA dengan NAMA CALON SAYA Binti NAMA AYAH CALON SAYA pada hari
Kamis tanggal 12 Nopember 2015 pukul. 10.00 Wib Dengan Mas Kawin 5 (lima) Mayam
Emas Murni dan Uang Tunai lima juta rupiah (Rp.5.000.000.)Dibayar tunai bertempat di
: Jalan Samudera, Dusun Suka Makmur, Desa Sinabang, Kecamatan Simeulue Timur,
Kabupaten Simeulue.

Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :

1. Surat Keterangan Untuk Nikah Model N 1

2. Surat Keterangan Asal-Usul Model N 2
3. Surat Keterangan Mempelai Model N 3
4. Surat Keterangan Tentang Orang Tua Model N 4
5. Surat Izin Orang Tua. Model N 5
6. Photo Copy KTP Ybs
7. Pas Photo Ybs
8. Photo Copy Kartu Keluarga

Kiranya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan perundang-undangan
yang berlaku.

Wassalam,

Diterima tanggal, 2017 Yang memberitahukan

 Yang menerima, Calon mempelai/wali/wakil wali
PPN/Pembantu PPN

-------------------------- NAMA AYAH SAYA

By. M.yamin,S.pd
CATATAN :
Khusus Formulir Nikah N6 khusus untuk janda/Duda.

Berikut contoh surat nikah N6

Lampiran 12 PMA No. 2 Tahun 1990

-Pasal 8 ayat (3) huruf b.-

Model
N6
KANTOR DESA / KELURAHAN : DESA SINABANG
KECAMATAN : SIMEULUE TIMUR
KABUPATEN / KOTA MADYA : SIMEULUE

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

SUAMI/ISTRI
 Nomor : 470 / 111/ 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. 1. Nama lengkap dan alias : Nama Saya

2 Bin / binti : Almarhum istri/suami ( Alm )
3. Tempat dan tanggal lahir : Medan. 03-08-1958
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan terakhir : Mengurus Rumah Tangga
t tinggal terakhir : Jln. Cut, NyakDien Dusun.Suka Damai,
Desa Sinabang, Kecamatan Simeulue Timur.-

Telah meninggal dunia pada tanggal : 01 Maret 2008

di : Sinabang

II. 1. Nama lengkap dan alias : PULAN ( Alm )

2 Bin / binti : PULAN ( Alm )
3. Tempat dan tanggal lahir : Padang, 01 Juli 1959
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : ---
t tinggal : Jln. Cut Nyak Dien Dusun.Suka Damai,
Desa Sinabang, Kecamatan Simeulue Timur.-

adalah suami / istri orang yang telah meninggal tersebut diatas.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Sinabang, 01 APRIL 2017

Kepala Desa Sinabang

NAMA KEPALA
DESA

https://desasinabangcity.blogspot.com/2017/12/formulir-persyaratan-nikah-n1-sampai-n7.html