Lampiran 7 KMA No.

477 Tahun 2004 *) nama lengkap

- Pasal 5 Ayat (1)- Lampir an 8 KMA No. 477 Tahun 2004
- Pasal 7 Ayat (2) huruf b -
Model N-1
KANTOR DESA/KELURAHAN : KASOMALANG KULON Model N-2
KECAMATAN : KASOMALANG KANTOR DESA/KELURAHAN : KASOMALANG KULON
KABUPATEN/KOTA : SUBANG KECAMATAN : KASOMALANG
KABUPATEN/KOTA : SUBANG
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI SURAT KETERANGAN ASAL USUL
Nomor : 474.2/ /KS/2017
Nomor : 474.2/ /KS/2018
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama lengkap dan alias : UDENG HUDAYA
I. Calon Suami: 2. Tempat dan tanggal lahir : Subang, 19-11-1997
1. Nama lengkap dan alias : RAHMAN MUHAMAD 3. Warganegara : Indonesia
2. Bin : AHMAD 4. Agama : Islam.
5. Pekerjaan :
3. Jenis kelamin : Laki-laki
6. Tempat tinggal : Kp.Sukajaya Rt 05 Rw 04. Desa Kasomalang Kulon
4. Tempat dan tanggal lahir : Subang, 28-09-1991 . Kec. Kasomalang Kab. Subang.
5. Agama : Islam.
6. Pekerjaan : adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
7. Tempat tinggal : Kp Cibuluh. Rt.41. Rw 02. Desa Cikadu 1. Nama lengkap dan alias : GANDI
Kec.Kasomalang.Kab.Subang. 2. Tempat dan tanggal lahir : Subang,10-08-1967
II .Calon Istri 3. Warganegara : Indonesia
1. Nama Lengkap dan alias : WIWIK WALUYA 4. Agama : Islam
2. Binti : GANDI 5. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Tempat tinggal : Kp Kasomalang Rt.05 Rw.04. .Desa Kasomalang Kulon
Kec.Kasomalang Kab.Subang.

dengan seorang wanita :

Berapa istrinya
a. Jika wanita, terangkan
Perawan atau janda
Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya,
: 2. Tempat dan tanggal lahir
: PERAWAN
Kasomalang kulon 08-08- 2017
Kepala Desa Kasomalang Kulon
1. Nama lengkap dan alias : YANAH
: Subang, 01-01-1965 :
3. Agama : Islam
4. Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
8. Tempat tinggal : Kp.Kasomalang Rt.05 Rw.04..Desa Kasomalang Kulon
Kec.Kasomalang Kab.Subang
Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya,
Kasomalang kulon, 08-08- 2017
Kepala Desa Kasomalang kulon

NURWAN EFENDI
*) nama lengkap
 AJAT SUNAYAT RUKMINI
lampiran 9 KMA No. 477 Tahun 2004 Lampiran 10 KMA No. 477 Tahun 2004
Pasal 7 Ayat (2) huruf c- - Pasal 7 Ayat (3) huruf d -

Model N-3 Model N-4

KANTOR DESA/KELURAHAN : KASOMALANG KULON KANTOR DESA/KELURAHAN : KASOMALANG KULON
KECAMATAN : KASOMALANG KECAMATAN : KASOMALANG
KABUPATEN/KOTA : SUBANG KABUPATEN/KOTA : SUBANG

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI SURAT KETERANGAN ORANG TUA

Nomor : 474.2/ /KS/2017
Nomor : 474.2/ /KS/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Yang bertanda tangan dibawah ini : I. 1. Nama lengkap dan alias : SUNARMAN
2. Tempat dan tanggal lahir :
I. Calon Suami 3. Warganegara :
1. Nama lengkap dan alias : AJAT RUNAYAT 4. Agama :
5. Pekerjaan : -
2. Bin : RAHMAT (Alm)
6. Tempat tinggal :.
3. Tempat dan tanggal lahir : Subang,6 Oktober 1981
4. Warganegara : Indonesia.
.
5. Agama : Islam.
II. 1. Nama lengkap dan alias : TATI
6. Pekerjaan : Wiraswasta 2. Tempat dan tanggal lahir : :Subang, 10-06-1957
7. Tempat tinggal : Rt.05 Rw.02 Desa Kasomalang Kulon Kec. Kasomalang 3. Warganegara : Indonesia
Kab. Subang Prov. Jawa Barat 4. Agama : Islam
II. Calon Istri 5. Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
1. Nama lengkap dan alias
: RUKMINI 7. Tempat tinggal : Rt.02 Rw.04 .Desa Kasomalang Kulon
2. Binti : KARTOBIK (Alm) .
3. Tempat dan tanggal lahir
: Karawang, 11 Juli 1988 Adalah benar Ayah dan Ibu Kandung dari seorang
4. Warganegara : Indonesia. 1. Nama lengkap dan alias : N.SITI ENDAH NURJANAH
5. Agama : Islam 2. Tempat dan tanggal lahir : Subang,17-12-1992
6. Pekerjaan : Karyawan Swasta 3. Warganegara : Indonesia
8. Tempat tinggal : .Rt.02 Rw.01.Kp.Gempol Pasar Utara Desa Gempol 4. Agama : Islam
5. Pekerjaan :-
: Kec.Banyusari Kab.Karawang
-7Tempat tinggal : Rt 02 Rw 04. Desa Kasomalang Kulon
Atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk Kec. Kasomalang Kab. Subang..
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa melangsungkan pernikahan. Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya
Kasomalang kulon 07 Agustus 2017
Kasomalang Kulon, 23 Februari 2018 Kepala Desa Kasomalang kulon
I. .Calon Suami II. Calon Istri

/
NURWAN EFENDI
*) nama lengkap
 Lampiran 11 KMA No. 477 Tahun 2004 UDAYA.S.PD.M.MPDI TUTI SURTIASIH.S.PD
- Pasal 7 Ayat (2) Huruf e - ………………………………………. ……………………………………….
Model N-5 Lampiran 13 KMA No. 298 Tahun 2003
SURAT IZIN ORANG TUA
Nomor : 474.2/ /KS/2017 - Pasal 6 Ayat (1)-
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias : DADANG SULAEMAN Model N-7
2. Tempat dan tanggal lahir : Bandung,15-01-1965 Lampiran : ……… Lembar Kasomalang, 19 Juni 2017
3. Warganegara : Indonesia Perihal : Pemberitahuan Kepada Yth.
4. Agama : Islam Kehendak Nikah Pegawai Pencatat Nikah Pada
5. Pekerjaan : Karyawan Swasta KUA Kecamatan/Pembantu PPN
6. Tempat Tinggal : Jln Melur IV No.105Rt.04 Rw.015. Di Kasomalang

II. 1. Nama lengkap dan alias : LILIS SURYANI Assalamu’alaikum, Wr. Wb

2. Tempat dan tanggal lahir : Garut , 23-10-1965 Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan pernikahan
3. Warganegara : Indonesia antara N.SITI ENDAH NURJANAH dengan ALDI RENALDI PRATAMA Pada
4. Agama : Islam Hari ..................... Pukul ……………… dengan maskawin ……………………………..
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga dibayar tunai/hutang *) bertempat di ................................. Kecamatan Kasomalang
6. Tempat Tinggal : Jln Melur IV No.105Rt.04 Rw.015.
Bersama ini kami lampirkan surat – surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
Adalah Ayah Kandung dan Ibu Kandung dari :
III. 1. Nama lengkap dan alias : MUHAMMAD BILLAL 1. Surat Keterangan Untuk Nikah : model N 1
2. Tempat dan tanggal lahir : Subang,27=08-1996 2. Surat Keterangan Asal – Usul : model N 2
3. Warganegara : Indonesia 3. Surat Persetujuan Mempelai : Model N 37hxx
4. Agama : Islam 4. Surat Keterangan Tentang Orang Tua : Model N 4
5. Pekerjaan : Mahasiswa- 5. ………………………………………
6. Tempat Tinggal : Rt 01 Rw 01 Desa Tambakmekar 6. ………………………………………
Kec. Jalancagak Kab. Subang 7. ………………………………………
Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :
IV. 1. Nama lengkap dan alias : SRI LESTARI MAULIDDINI Kiranya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan perundang –
2. Tempat dan tanggal lahir : Subang, 09-07-1997 undangan yang berlaku.
3. Warganegara : Indonesia
4. Agama : Islam Diterma tangga ……………………… Wasalam,
5. Pekerjaan : Mahasiswi- Yang menerima Yang memberitahukan
6. Tempat Tinggal : Rt 03 Rw 03 Desa kasomalang Kulon PPN/Pembantu PPN*) Calon mempelai/wakil wali*)
Kec.kasomalang Subang
Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya,
1. Ayah 2. Ibu
……………………………………*) ………………………………… *)
 SURAT KETERANGAN WALI
Yang bertandatangan di bawah ini SURAT PERNYATAAN
Nama : ISMAIL TOJIRI
Tempat/Tgl Lahir : 61 Tahun
Pekerjaan : Petugas P3N Yang bertanda tangan di bawah ini:
Alamat : Kasomalang Kulon
Nama : AJAT RUNAYAT
Tempat/Tgl Lahir : Subang, 06 Oktober 1981
Menerangkan bahwa :
Nama : .MAMAN SUHERMAN Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl Lahir : .Subang, 05-04-1968 Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : .Wiraswasta............................................................. Agama : Islam.
Alamat : ..Rt.03 Rw.04.Desa Kasomalang Kulon. `Pekerjaan : Wiraswasta
Adalah betul hak walinya seorang Perempuan : Alamat : Rt.05 Rw.02 .Desa Kasomalang Kulon
Nama : NURUL NURLAELA
Tempat/Tgl Lahir : Subang,17-02-1995 Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya pada saat ini berstatus
Pekerjaan :- Jejaka/Perawan/Duda/Janda/Janda Cerai/Janda Mati dan surat pernyataan ini di buat guna
Alamat : Rt 01 Rw 04. Desa Kasomalang Kulon Kec. Kasomalang persyaratan pernikahan.
Kab. Subang Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sehat
Sebagai Wali Mujbir / aqrob / ab’ad / Hakim *) sebab hubungannya : ………………… jasmani dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun. apabila ternyata dikemudian hari
Perempuan tersebut akan menikah dengan seorang laki – laki pernyataan ini tidak benar dan saya sanggup di tuntut dimuka hakim karena memberikan
Nama : CUCUP SAPRUDIN keterangan palsu sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
Tempat/Tgl Lahir : Subang, 09-02-1994
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp.Cisaat Rt..11 Rw.03. Desa Bojongloa Mengetahui Kasomalang Kulon, 23-02-2018
Kec,Kasomalang Kab.Subang.
Kepala Desa Kasomalang Kulon Yang Membuat Pernyataan
Keterangan ini dibuat sesungguhnya dan berani diangkat sumpah dimana perlu.

Wali Kasomalang, 10 -02-2018

Yang Menerangkan
NURWAN EFENDI AJAT RUNAYAT

………………………………………..
Ketua Rw.002 Ketua Rt.005 Rw.02
P3N / AMIL KEPALA DESA KASOMALANG KULON

ISMAIL TOJIRI
…………………………………… NURWAN EFFENDI
 USEP UJU TAJUDIN MAMAN S
SURAT PERNYATAAN
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini: Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : SANDI WALUYA Nama : FAHMI MUSTOFA
Tempat/Tgl Lahir : Subang, 15 Januari 1993 Tempat/Tgl Lahir : Subang, 02-11-1997
Jenis Kelamin : Laki-laki Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indonesia Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Rt.01 Rw.07 .Desa Kasomalang Kulon Alamat : Kp.Karihkil Rt.04 Rw.01.Desa Kasomalang Kulon

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya pada saat ini berstatus JEJAKA
dan surat pernyataan ini di buat guna persyaratan pernikahan.
Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun. apabila ternyata dikemudian hari
pernyataan ini tidak benar dan saya sanggup di tuntut dimuka hakim karena memberikan
keterangan palsu sesuia dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
Mengetahui Kasomalang Kulon, 28-05-2018
Kepala Desa Kasomalang Kulon Yang Membuat Pernyataan
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya pada saat ini berstatus
Jejaka/Perawan/Duda/Janda/Janda Cerai/Janda Mati, dan surat pernyataan ini di buat guna
persyaratan pernikahan.
Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun. apabila ternyata dikemudian hari
pernyataan ini tidak benar dan saya sanggup di tuntut dimuka hakim karena memberikan
keterangan palsu sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Mengetahui Kasomalang Kulon, 28 Mei 2017

Kepala Desa Kasomalang Kulon Yang Membuat Pernyataan

NURWAN EFENDI SANDI WALUYA

NURWAN EFENDI FAHMI MUSTOFA

..
 SURAT PERNYATAAN STATUS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : NURUL NURLAELA
Tempat/Tgl Lahir : Subang,17-02-1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan :
Alamat : Rt.01 Rw.04 .Desa Kasomalang Kulon

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya pada saat ini berstatus
jejaka /duda/duda cerai /Perawan / Janda Mati / janda cerai, dan surat pernyataan ini di buat
guna persyaratan pernikahan.
Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun. apabila ternyata dikemudian hari
pernyataan ini tidak benar dan saya sanggup di tuntut dimuka hakim karena memberikan
keterangan palsu sesuia dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Mengetahui Kasomalang Kulon, 10-02-2018

Kepala Desa Kasomalang Kulon Yang Membuat Pernyataan

NURWAN EFENDI NURUL NURLAELA

 SURAT KETERANGAN ANDON NIKAH
Nomor : 474.2/ 142 /KS/2015
Lampiran 8 KMA No. 477 Tahun 2004
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : - Pasal 7 Ayat (2) huruf b -
V. Nama lengkap dan alias : AGUS YOGASWARA
VI. Jenis kelamin : LAKI – LAKI Model N-2
KANTOR DESA/KELURAHAN : KASOMALANG KULON
VII. Tempat dan tanggal lahir : Lebak, 17 Agustus 1984.
KECAMATAN : KASOMALANG
VIII. Warganegara : Indonesia. KABUPATEN/KOTA : SUBANG
IX. Agama : Islam.
SURAT KETERANGAN ASAL USUL
X. Pekerjaan : Wiraswasta Nomor : 474.2/ 142 /KS/2015
XI. Tempat tinggal : Rt 02 Rw 06 Desa Kasomalang Kulon
Kec. Kasomalang Subang Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
XII. Bin/ Binti : H. SUHARLAN ( Alm ) 1. Nama lengkap dan alias : AGUS YOGASWARA
XIII. Status Perkawinan : 2. Tempat dan tanggal lahir : Lebak, 17 .Agustus 1984
3. Warganegara : Indonesia
a, Jika pria, terangkan jejaka,
4. Agama : Islam.
Duda atau beristri dan 5. Pekerjaan : Wiraswasta
Berapa istrinya : Jejaka 6. Tempat tinggal : Rt 02 Rw 06 Desa Kasomalang Kulon
b. Jika wanita, terangkan Kec. Kasomalang Kab. Subang.

Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
seperlunya, 1. Nama lengkap dan alias : H. SUHARLAN ( Alm )
2. Tempat dan tanggal lahir : Subang, 02 Februari 1945
3. Warganegara : Indonesia.
Kasomalang kulon, 22 Juli 2015 4. Agama : Islam.
Kepala Desa Kasomalang kulon 5. Pekerjaan : Pensiunan
6. Tempat tinggal : Rt 02 Rw 06 Desa Kasomalang Kulon Kec. Kasomalang
Kab. Subang
dengan seorang wanita :
1. Nama lengkap dan alias : Hj. ROMLAH ( Alm )
NURWAN EFENDI 2. Tempat dan tanggal lahir : Subang, 23 Juli 1949
*) nama lengkap 3. Arganegara : Indonesia.
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Pensiunan
6. Tempat tinggal : Rt 02 Rw 06 Desa Kasomalang Kulon Kec. Kasomalang
Kab. Subang

Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya,
Kasomalang kulon, 22 Juli 2015
Kepala Desa Kasomalang kulon
 NURWAN EFEND
*) nama lengkap
AGUS YOGASWARA NENG LENI SRI SUPRIATI
Lampiran 9 KMA No. 477 Tahun 2004 Lampiran 10 KMA No. 477 Tahun 2004
- Pasal 7 Ayat (2) huruf c- - Pasal 7 Ayat (3) huruf d -
Model N-3 Model N-4
KANTOR DESA/KELURAHAN : KASOMALANG KULON KANTOR DESA/KELURAHAN : KASOMALANG KULON
KECAMATAN : KASOMALANG KECAMATAN : KASOMALANG
KABUPATEN/KOTA : SUBANG KABUPATEN/KOTA : SUBANG

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI SURAT KETERANGAN ORANG TUA

Nomor : 474.2/ 142 /KS/2015 Nomor : 474.2/ 142 /KS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Yang bertanda tangan dibawah ini : I. 8. Nama lengkap dan alias : SUHARLAN ( Alm )
9. Tempat dan tanggal lahir : Subang, 02 Februari 1945
I. Calon Suami 10.Warganegara : Indonesia.
1. Nama lengkap dan alias : AGUS YOGASWARA 11.Agama : Islam
2. Bin : H. SUHARLAN ( Alm ) 12.Pekerjaan : Pensiunan
3. Tempat dan tanggal lahir : Lebak, 17 Agustus 1984 13.Tempat tinggal : Rt 02 Rw 06 Desa Kasomalang Kulon
4. Warganegara : Indonesia. Kec. KasomlalangKab. Subang.
5. Agama : Islam.
II. II. Nama lengkap dan alias : Hj. ROMLAH ( Alm )
6. Pekerjaan : Wiraswasta III. Tempat dan tanggal lahir : Subang, 23 Juli 1949
7. Tempat tinggal : Rt 02 Rw 06 Desa Kasomalang Kulon IV. Warganegara : Indonesia
Kec.. Kasomalang. Kab. Subang V. Agama : Islam
VI. Pekerjaan : Pensiunan
II. Calon Istri 14.Tempat tinggal : Rt 02 Rw 06 Desa Kasomalang Kulon
7. Nama lengkap dan alias : NENG LENI SRI SUPRIATI . Kec. Kasomalang Kab. Subang.
8. Binti : CEP EED SUPRIADI
9. Tempat dan tanggal lahir : Garut, 09 Julii 1990. Adalah benar Ayah dan Ibu Kandung dari seorang
10. Warganegara : Indonesia. a.Nama lengkap dan alias : AGUS YOGASWARA
11. Agama : Islam b. Tempat dan tanggal lahir : Subang, 17 Agustus 1984
c.Warganegara : Indonesia
12. Pekerjaan : Karyawati Swasta
d. Agama : Islam
13. Tempat tinggal : Rt 003 Rw 002 Desa Darmaga Kec. Cisalak e.Pekerjaan : Wiraswasta
Kab. Subang. f. Tempat tinggal : Rt 02 Rw 06 Desa Kasomalang Kulon
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri tanpa Kec. Kasomalang Kab. Subang..
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya
Kasomalang kulon, 22 Juli 2015 Kasomalang kulon, 22 Juli 2015
I. Calon Suami II. Calon Istri Kepala Desa Kasomalang kulon
 NURWAN EFENDI
*) nama lengkap
 KEMENTRIAN AGAMA
KANTOR URUSAN AGAMA
KECAMATAN KASOMALANG KABUPATEN SUBANG
Jl.Situ Cigayonggong Kp.Cileutik Ds.Kasomalang wetan Kec.Kasomalang – Subang 41281

Kasomalang, 12 Agustus 2014

Nomor : Kk.10.13.26/ / /2014
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Pemberitahuan Kehendak Nikah

Kepada
Yth. Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan Jalancagak
Kabupaten Subang

Assalamu’alaikum Wr.Wb.

Dipermaklumkan dengan hormat, bahwa telah datang ke Kantor kami seorang laki-laki

Nama lengkap dan alias : AHMAD AZWAR NASIR

Bin : Ade Suhendi (alm)
Tempat dan tanggal lahir : Subang, 17 April 1985
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Tempat tinggal : Kp.Karihkil Rt.01/02 Ds.Kasomalang kulon
Kec. Kasomalang Kabupaten Subang
Status sebelum nikah : Jejaka

Orang tersebut memberitahukan kepada kami, bahwa ia akan melangsungkan

pernikahan diwilayah saudara dengan seorang perempuan
 TANDA TERIMA

Telah terima dari : Redaksi SKU Bidik Kasus

Berupa : 1. Berkas Koran Bidik Kasus

2. Surat Pemberitahuan

Kasomalang Kulon, 26 Agustus 2014

KEPALA DESA KASOMALANG KULON
A/n.

ACE SUKIRMAN