Lampiran 8 KMA No.

477 Tahun 2004

-Lampiran 7 KMA No. 477 Tahun 2004 - Pasal 7 Ayat (2) huruf b -
- Pasal 5 Ayat (1)-
Model N-2
Model N-1 KANTOR DESA/KELURAHAN : KASOMALANG KULON
KANTOR DESA/KELURAHAN : KASOMALANG KULON KECAMATAN : KASOMALANG
KECAMATAN : KASOMALANG KABUPATEN/KOTA : SUBANG
KABUPATEN/KOTA : SUBANG SURAT KETERANGAN ASAL USUL
Nomor : 474.2/ /KS/2018
SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nomor : 474.2/ /KS/2018 1. Nama lengkap dan alias : FAHMI MUSTOFA
2. Tempat dan tanggal lahir : Subang, 02-11-1997
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 3. Warganegara : Indonesia
1. Nama lengkap dan alias : FAHMI MUSTOFA 4. Agama : Islam.
2. Jenis kelamin : Laki-laki 5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Tempat tinggal : Kp Karihkil Rt. 04 Rw .001 Desa Kasomalang Kulon
3. Tempat dan tanggal lahir : Subang, 02-11-1997 .
Kec. Kasomalang Kab. Subang.
4. Agama : Islam.
5. Pekerjaan : Wiraswasta adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
6. Tempat tinggal : Kp Karihkil .Rt 004 Rw. 01 1. Nama lengkap dan alias : AEP SAEPUDIN
Ds.Kasomalang Kulon.Kec. Kasomalang Subang 2. Tempat dan tanggal lahir : Subang, 14-10-1975
7. Bin/ Binti : AEP SAEPUDIN 3. Warganegara : Indonesia
a. Jika pria, terangkan jejaka, 4. Agama : Islam
Duda atau beristri dan 5. Pekerjaan : Wiraswasta
Berapa istrinya : JEJAKA 7. Tempat tinggal : Kp.Karihkil Rt.004 Rw.04.Desa Kasomalang Kulon
b. Jika wanita, terangkan .
Perawan atau janda :
dengan seorang wanita :
Nama istri/suami terdahulu : 1. Nama lengkap dan alias : NUNUNG NURJANAH
Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan 2. Tempat dan tanggal lahir : Subang, 14-05-1979
seperlunya, 3. Agama : Islam
4. Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Kasomalang Kulon, 28 Mei 2018 8. Tempat tinggal : Kp.Karihkil Rt.004 Rw.01. .Desa Kasomalang Kulon.
Kepala Desa Kasomalang Kulon
Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya,
Kasomalang kulon, 28 Mei 2018
Kepala Desa Kasomalang kulon
NURWAN EFENDI

NURWAN EFENDI
*) nama lengkap
*) nama lengkap
 Lampiran 9 KMA No. 477 Tahun 2004
Pasal 7 Ayat (2) huruf c- Lampiran 10 KMA No. 477 Tahun 2004
- Pasal 7 Ayat (3) huruf d -
Model N-3
KANTOR DESAELURAHAN : KASOMALANG KULON Model N-4
KECAMATAN : KASOMALANG KANTOR DESA/KELURAHAN : KASOMALANG KULON
KABUPATEN/KOTA : SUBANG KECAMATAN : KASOMALANG
KABUPATEN/KOTA : SUBANG
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
Nomor : 474.2/ /KS/2018 SURAT KETERANGAN ORANG TUA
Nomor : 474.2/ /KS/2018
Yang bertanda tangan dibawah ini : Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias : AEP SAEPUDIN
I. Calon Suami 2. Tempat dan tanggal lahir : Subang, 14-10-1975
1. Nama lengkap dan alias : FAHMI MUSTOFA 3. Warganegara : Indonesia
2. Bin : AEP SAEPUDIN 4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Wiraswasta
3. Tempat dan tanggal lahir : Subang, 02-11-1997
13. Tempat tinggal : Rt..004 Rw 01. .Desa Kasomalang Kulon
4. Warganegara : Indonesia. .
5. Agama : Islam. 1. Nama lengkap dan alias : NUNUNG NURJANAH
6. Pekerjaan : Wiraswasta 2. Tempat dan tanggal lahir : Subang, 14-05-1979
7. Tempat tinggal : Kp.Karihkil.Rt.04 Rw.01.Desa Kasomalang Kulon 3. Agama : Islam
Kec.Kasomalang.Kab.Subang.. 4. Pekerjaan : Mengurus Rumah tangga-
II. Calon Istri 5. Tempat tinggal : Rt. 004. Rw. 01 .Desa Kassomalang Kulon.
1. Nama lengkap dan alias : TIAN REVANIA Kec.Kasomalang.Subang.
2. Binti : TARMA .
3. Tempat dan tanggal lahir :Subang, 30-05-1959
4. Warganegara : Indonesia.
5. Agama : Islam Adalah benar Ayah dan Ibu Kandung dari seorang
1. Nama lengkap dan alias : FAHMI MUSTOFA
6. Pekerjaan : -
2. Tempat dan tanggal lahir Subang, 02-11-1997
7. Tempat tinggal : Rt.01 RW.01 .Desa Ciater.Kec.Ciater.Kab.Subang. 3. Warganegara : Indonesia
4. Agama : Islam
7. 5. Pekerjaan : wiraswasta
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri tanpa 6. Tempat tinggal : Rt. 04 Rw 001 .Desa Kasomalang Kulon.
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan. Kec.Kasomalang Kab.Subang..
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya
Kasomalang kulon, 28 Mei 2018 Kasomalang kulon 28 Mei 2018
I. Calon Suami II. Calon Istri Kepala Desa Kasomalang kulon

NURWAN EFENDI
FAHMI MUSTOFA TIAN REVANIA
 NURWAN EFENDImpiran 11 KMA No. 477 ………………………………………. ……………………………………….
*) nama lengkap Tahun 2004 Lampiran 13 KMA No. 298 Tahun 2003
- Pasal 7 Ayat (2) Huruf e -
Model N-5 - Pasal 6 Ayat (1)-
SURAT IZIN ORANG TUA
Nomor : 474.2/ /KS/2018 Model N-7
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Lampiran : ……… Lembar Kasomalang, 2018
I. 1. Nama lengkap dan alias : Perihal : Pemberitahuan Kepada Yth.
2. Tempat dan tanggal lahir : Kehendak Nikah Pegawai Pencatat Nikah Pada
3. Warganegara : Indonesia KUA Kecamatan/Pembantu PPN
4. Agama : Islam Di Kasomalang
5. Pekerjaan :
6. Tempat Tinggal : Rt. / .Desa Kasomalang Kulon Assalamu’alaikum, Wr. Wb
Kec. Kasomalang Kab. Subang Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan pernikahan antara
II. 1. Nama lengkap dan alias : i .........................................................dengan . Pukul ………………
2. Tempat dan tanggal lahir : dengan maskawin …………………………….. dibayar tunai/hutang *) bertempat di
3. Warganegara : Indonesia .......................................................................................................................................
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga Bersama ini kami lampirkan surat – surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
6. Tempat Tinggal : Rt. Rw. Desa Kasomalang Kulon
Kec. Kasomalang Kab. Subang 1. Surat Keterangan Untuk Nikah : model N 1
Adalah Ayah Kandung dan Ibu Kandung dari : 2. Surat Keterangan Asal – Usul : model N 2
III. 1. Nama lengkap dan alias : 3. Surat Persetujuan Mempelai : Model N 3
2. Tempat dan tanggal lahir : 4. Surat Keterangan Tentang Orang Tua : Model N 4
3. Warganegara : Indonesia 5. ………………………………………
4. Agama : Islam 6. ………………………………………
5. Pekerjaan : 7. ………………………………………
6. Tempat Tinggal : Rt Rw Desa Kasomalang Kulon
Kec. Kasomalang Kab. Subang Kiranya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan perundang – undangan
Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan : yang berlaku.
IV. 1. Nama lengkap dan alias :
2. Tempat dan tanggal lahir : Diterma tangga ……………………… Wasalam,
3. Warganegara : Indonesia Yang menerima Yang memberitahukan
4. Agama : Islam PPN/Pembantu PPN*) Calon mempelai/wakil wali*)
5. Pekerjaan :
6. Tempat Tinggal :
Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya,
1. Ayah 2. Ibu ……………………………………*) ………………………………… *)
 *) nama lengkap
Lampiran 7 KMA No. 477 Tahun 2004 Lampiran 8 KMA No. 477 Tahun 2004
- Pasal 5 Ayat (1)- - Pasal 7 Ayat (2) huruf b -

Model N-1 Model N-2

KANTOR DESA/KELURAHAN : KASOMALANG KULON KANTOR DESA/KELURAHAN : KASOMALANG KULON
KECAMATAN : KASOMALANG KECAMATAN : KASOMALANG
KABUPATEN/KOTA : SUBANG KABUPATEN/KOTA : SUBANG
SURAT KETERANGAN ASAL USUL
Nomor : 474.2/ /KS/2017
SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH
Nomor : 474.2/ /KS/2017 Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama lengkap dan alias : DERI LISNAWATI
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 2. Tempat dan tanggal lahir : Subang, 27 April l987
1. Nama lengkap dan alias : DERI LISNAWATI 3. Warganegara : Indonesia
2. Jenis kelamin : Perempuan 4. Agama : Islam.
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
3. Tempat dan tanggal lahir : Subang,27 April 1987 .
6. Tempat tinggal : Rt 02 Rw 07 Desa Kasomalang Kulon
4. Agama : Islam. Kec. Kasomalang Kab. Subang.
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
6. Tempat tinggal : Rt 02 Rw 07 Desa Kasomalang Kulon adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
Kec. Kasomalang Subang 1. Nama lengkap dan alias : YATNO
7. Bin/ Binti : YATNO 2. Tempat dan tanggal lahir : Subang, 01-11-1958
8. Status Perkawinan : 3. Warganegara : Indonesia
a. Jika pria, terangkan jejaka, 4. Agama : Islam
Duda atau beristri dan 5. Pekerjaan : Buruh
Berapa istrinya : 6. Tempat tinggal : Rt.02 Rw.07.Desa Kasomalang Kulon
.
b. Jika wanita, terangkan
Perawan atau janda : Janda dengan seorang wanita :
c. Nama istri/suami terdahulu : YAMAN bin ABDUL ROHMAN 1. Nama lengkap dan alias : ENIH
2. Tempat dan tanggal lahir : Subang, 01-07-1958 :
Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan 3. Agama : Islam
seperlunya, 4. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
5. Tempat tinggal : Rt 02 Rw 07 Desa Kasomalang Kulon
Kec. Kasomalang Kab. Subang.
Kasomalang Kulon, 14 Juni 2017
Kepala Desa Kasomalang Kulon Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya,
Kasomalang kulon, 14 Juni 2017
Kepala Desa Kasomalang kulon

NURWAN EFENDI
 NURWAN EFEND
*) nama lengkap ASEP RAHMAT DERI LISNAWATI
Lampiran 9 KMA No. 477 Tahun 2004
- Pasal 7 Ayat (2) huruf c- Lampiran 10 KMA No. 477 Tahun 2004
- Pasal 7 Ayat (3) huruf d -
Model N-3
KANTOR DESA/KELURAHAN : KASOMALANG KULON Model N-4
KECAMATAN : KASOMALANG KANTOR DESA/KELURAHAN : KASOMALANG KULON
KABUPATEN/KOTA : SUBANG KECAMATAN : KASOMALANG
KABUPATEN/KOTA : SUBANG
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
Nomor : 474.2/ /KS/2017 SURAT KETERANGAN ORANG TUA
Nomor : 474.2/ /KS/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini : Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias : YATNO
III. Calon Istri 2. Tempat dan tanggal lahir : Subang, 01-11-1958
1. Nama lengkap dan alias :DERI LISNAWATI 3. Warganegara : Indonesia
2. Binti : YATNO 4. Agama : Islam
3. Tempat dan tanggal lahir : Subang, 27 April 1987 5. Pekerjaan : .Buruh
4. Warganegara : Indonesia. 6. Tempat tinggal : Rt.02 Rw.07.Desa Kasomalang Kulon
5. Agama : Islam. .
II. 1. Nama lengkap dan alias : ENIH
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
2. Tempat dan tanggal lahir : Subang, 01-07-1958
7. Tempat tinggal : Rt 02 Rw 07 Desa Kasomalang Kulon 3. Warganegara : Indonesia
Kec.. Kasomalang. Kab. Subang 4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
IV. Calon Suami 6. Tempat tinggal : Rt 02 Rw 07 Desa Kasomalang Kulon
1. Nama lengkap dan alias : ASEP RAHMAT Kec.. Kasomalang. Kab. Subang
2. Bin :ODIN .
3. Tempat dan tanggal lahir :Subang, 03 April 1976 Adalah benar Ayah dan Ibu Kandung dari seorang
4. Warganegara : Indonesia. 1. Nama lengkap dan alias : DERI LISNAWATI
5. Agama : Islam 2. Tempat dan tanggal lahir : Subang, 27 April 1987
6. Pekerjaan : Wiraswasta 3. Warganegara : Indonesia
7. Tempat tinggal : Rt.01 Rw.01 Desa Lengkong. 4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Kec. Cipeundeuy Kab. Subang
6. Tempat tinggal : Rt 02 Rw 07 Desa Kasomalang Kulon
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri tanpa Kec. Kasomalang Kab. Subang..
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan. Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya
Kasomalang kulon, 14 Juni 2017
Kasomalang kulon,14-06-2017 Kepala Desa Kasomalang kulon
I. Calon Suami II. Calon Istri
 NURWAN EFENDI
*) nama lengkap
 Lampiran 11 KMA No. 477 Tahun 2004 ……………………………………….
- Pasal 7 Ayat (2) Huruf e - Lampiran 13 KMA No. 298 Tahun 2003
‘’[Model N-5
SURAT IZIN ORANG TUA - Pasal 6 Ayat (1)-
Nomor : 474.2/ 578 /KS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Model N-7
V. 1. Nama lengkap dan alias : KARYANO Lampiran : ……… Lembar Kasomalang, 09 April 2018 2018
2. Tempat dan tanggal lahir : 41 Tahun Perihal : Pemberitahuan Kepada Yth.
3. Warganegara : Indonesia Kehendak Nikah Pegawai Pencatat Nikah Pada
4. Agama : Islam KUA Kecamatan/Pembantu PPN
5. Pekerjaan : Wiraswasta Di Kasomalang
6. Tempat Tinggal : Rt 01 Rw 02 Desa Kasomalang Kulon
Kec. Kasomalang Kab. Subang Assalamu’alaikum, Wr. Wb
VI. 1. Nama lengkap dan alias : TATI TARYATI Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan pernikahan antara
2. Tempat dan tanggal lahir : 37 Tahun NENG TITIN SUNDARI dengan SAINO Pada Hari Pukul ……………… dengan
3. Warganegara : Indonesia maskawin …………………………….. dibayar tunai/hutang *) bertempat di Luar Kantor/Rumah
4. Agama : Islam Kecamatan
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
6. Tempat Tinggal : Rt 01 Rw 02 Desa Kasomalang Kulon Bersama ini kami lampirkan surat – surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
Kec. Kasomalang Kab. Subang
Adalah Ayah Kandung dan Ibu Kandung dari : 7. Surat Keterangan Untuk Nikah : model N 1
VII. 1. Nama lengkap dan alias : KARTINI 8. Surat Keterangan Asal – Usul : model N 2
2. Tempat dan tanggal lahir : Subang, 24 Nopember 1998 9. Surat Persetujuan Mempelai : Model N 3
3. Warganegara : Indonesia 10. Surat Keterangan Tentang Orang Tua : Model N 4
4. Agama : Islam 11. ………………………………………
5. Pekerjaan : Wiraswasta 12. ………………………………………
6. Tempat Tinggal : Rt 01 Rw 02 Desa Kasomalang Kulon 13. ………………………………………
Kec. Kasomalang Kab. Subang
Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan : Kiranya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan perundang – undangan
VIII. 1. Nama lengkap dan alias : DANI SAFAAT yang berlaku.
2. Tempat dan tanggal lahir : Subang, 07 April 1987
3. Warganegara : Indonesia Diterma tangga ……………………… Wasalam,
4. Agama : Islam Yang menerima Yang memberitahukan
5. Pekerjaan :- PPN/Pembantu PPN*) Calon mempelai/wakil wali*)
6. Tempat Tinggal : Rt 01 Rw 02 Desa kasomalang Kulon Kec.kasomalang ………………… *)
Subang
Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya,
7. Ayah………………………………. 8. Ibu ……………………………………*)
 SURAT KETERANGAN WALI
Yang bertandatangan di bawah ini SURAT PERNYATAAN SETATUS
Nama : ISMAIL TOJIRI
Tempat/Tgl Lahir : Subang, 62 Tahun
Pekerjaan : Petugas P3N Yang bertanda tangan di bawah ini:
Alamat : Kasomalang Kulon. Kec,Kasomalang. Kab.Subang, Jawa Barat.
Nama : NENG TITIN SUNDARI
Binti : ARIFIN
Menerangkan bahwa :
Nama : ARIFIN Tempat/Tgl Lahir : Subang,25-08-1993
Tempat/Tgl Lahir ;Subang,21-07-1967 Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan Swasta Agama : Islam
Alamat : Rt .001 Rw. 05.Desa Kasomalang Kulon.Kec.Kasomalang Pekerjaan :-
Kab.Subang. Alamat : Rt.001 Rw. 05 Desa Kasomalang Kulon
Adalah betul hak walinya seorang Perempuan :
Nama : NENG TITIN SUNDARI Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya,hingga surat pernyataan ini dibuat bahwa
Tempat/Tgl Lahir : Subang, 25-08-1993 saya belum pernah menikah dan saat ini berstatus Perawan.
Pekerjaan :-
Alamat : Rt. 001. Rw. 005. Desa Kasomalang Kulon Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sehat
Kec.Kasomalang.Kab.Subang jasmani dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun. apabila ternyata dikemudian hari
Sebagai Wali Mujbir / aqrob / ab’ad / Hakim *) sebab hubungannya : ………………… pernyataan ini tidak benar dan saya sanggup di tuntut dimuka hakim karena memberikan
Perempuan tersebut akan menikah dengan seorang laki – laki keterangan palsu sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
Nama : SAINO
Tempat/Tgl Lahir : Ciamis, 04 Maret 1990
Pekerjaan :- Mengetahui Kasomalang Kulon, 09 April 2018
Alamat : Dsn.Kertajaya Rt.02 RW.04..Desa Kertajaya
Kepala Desa Kasomalang Kulon Yang Membuat Pernyataan
Kec.Mangunjaya.Kab.Pangandaran.
Keterangan ini dibuat sesungguhnya dan berani diangkat sumpah dimana perlu.

Wali Kasomalang,Kulon, 09 April 2018

Yang Menerangkan
NURWAN EFENDI

ARIPIN KETUA RW.05 KETUA RT. 01/05.

………………………………………..
………………………………………..
P3N / AMIL KEPALA DESA KASOMALANG KULON

ASEP ANDAR UUS SAEPUL ROHMAN

NURWAN EFENDI
ISMAIL TOJIRI
 HERI SETIAWAN ---------------------------------- SURAT PERNYATAAN
--

Yang bertanda tangan di bawah ini: Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ASEP SUJATMIKO Nama : JAJANG SAEPUL
Tempat/Tgl Lahir : Subang, 05 Januari 1990 Tempat/Tgl Lahir : Subang,
Jenis Kelamin : Laki - laki Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indonesia Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : S. 1 Pendidikan Terakhir : S. 1
Pekerjaan : Karyawan Swasta Pekerjaan :-

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya pada saat ini berstatus jejaka Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya pada saat ini berstatus
dan surat pernyataan ini di buat guna persyaratan pernikahan. Perawan dan surat pernyataan ini di buat guna persyaratan pernikahan.

Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sehat Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun. apabila ternyata dikemudian hari jasmani dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun. apabila ternyata dikemudian hari
pernyataan ini tidak benar dan saya sanggup di tuntut dimuka hakim karena memberikan pernyataan ini tidak benar dan saya sanggup di tuntut dimuka hakim karena memberikan
keterangan palsu sesuia dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku. keterangan palsu sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Mengetahui Kasomalang Kulon, 17 Nopember 2015 Mengetahui Kasomalang Kulon, 16 Nopember 2015
Kepala Desa Kasomalang Kulon Yang Membuat Pernyataan Kepala Desa Kasomalang Kulon Yang Membuat Pernyataan

NURWAN EFENDI ASEP SUJATMIKO NURWAN EFENDI YUSMANIAR NUR AFIFAH

 Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : DANI SAFAAT
Tempat/Tgl Lahir : Subang, 07 April 1987
Jenis Kelamin : Laki-laki
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya pada saat ini berstatus jejaka
/duda/duda cerai /Perawan / Janda Mati / janda cerai, dan surat pernyataan ini di buat guna
persyaratan pernikahan.
Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun. apabila ternyata dikemudian hari
pernyataan ini tidak benar dan saya sanggup di tuntut dimuka hakim karena memberikan
keterangan palsu sesuia dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Mengetahui Kasomalang Kulon, 14 September 2015

Kepala Desa Kasomalang Kulon Yang Membuat Pernyataan

NURWAN EFENDI DANI SAFAAT

SURAT PERNYATAAN
 SURAT PERMOHONAN
NIKAH DI LUAR KANTOR

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ADE SUHERMAN

Alamat : Rt.01 Rw.04.Desa Kasomalang Kulon.

Dengan inimenyampaikan permohonan kepada Kepala Kantor Urusan Agama

Kecamatan Kasomalang Kab.Subang, untuk menghadiri dan mencatat
pernikahan anak saya *

Nama : FITRIYANI
Dengan seorang laki-laki
Nama ; JAJANG SOPIAN Bin SUHENDI
Pernikahannya akan dilaksanakandi luar Kantor

Hari : JUMAT
Tanggal : 24 Maret 2017
Tempat :
Alasan : ............................................................................................................

Kasomalang Kulon, 06 Maret 2017

Menyetujui Pemohon
Kepala KUA/Penghulu

............................................. ..............................................
 SURAT KETERANGAN ANDON NIKAH
Nomor : 474.2/ 142 /KS/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

IX. Nama lengkap dan alias : IPAL AWALUDIN
X. Jenis kelamin : LAKI – LAKI
XI. Tempat dan tanggal lahir : Subang, 20 Nopember 1988.
XII. Warganegara : Indonesia.
XIII. Agama : Islam.
XIV. Pekerjaan : Mahasiswa
XV. Tempat tinggal : Rt 05 Rw 02 Desa Kasomalang Kulon
Kec. Kasomalang Subang
XVI. Bin/ Binti : AMID SUGIAMAN
XVII. Status Perkawinan :
a, Jika pria, terangkan jejaka,
Duda atau beristri dan
Berapa istrinya : Jejaka
b. Jika wanita, terangkan

Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya,

Kasomalang kulon, 22 Juli 2015

Kepala Desa Kasomalang kulon

NURWAN EFENDI
*) nama lengkap
 NURWAN EFEND
*) nama lengkap
Lampiran 8 KMA No. 477 Tahun 2004 Lampiran 9 KMA No. 477 Tahun 2004
- Pasal 7 Ayat (2) huruf b - - Pasal 7 Ayat (2) huruf c-

Model N-2 Model N-3

KANTOR DESA/KELURAHAN : KASOMALANG KULON KANTOR DESA/KELURAHAN : KASOMALANG KULON
KECAMATAN : KASOMALANG KECAMATAN : KASOMALANG
KABUPATEN/KOTA : SUBANG KABUPATEN/KOTA : SUBANG
SURAT KETERANGAN ASAL USUL
Nomor : 474.2/ 142 /KS/2015 SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Nomor : 474.2/ 142 /KS/2015
1. Nama lengkap dan alias : AGUS YOGASWARA
2. Tempat dan tanggal lahir : Lebak, 17 .Agustus 1984 Yang bertanda tangan dibawah ini :
3. Warganegara : Indonesia
4. Agama : Islam. I. Calon Suami
5. Pekerjaan : Wiraswasta 1. Nama lengkap dan alias : AGUS YOGASWARA
6. Tempat tinggal : Rt 02 Rw 06 Desa Kasomalang Kulon 2. Bin : H. SUHARLAN ( Alm )
Kec. Kasomalang Kab. Subang. 3. Tempat dan tanggal lahir : Lebak, 17 Agustus 1984
4. Warganegara : Indonesia.
adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
1. Nama lengkap dan alias : H. SUHARLAN ( Alm ) 5. Agama : Islam.
2. Tempat dan tanggal lahir : Subang, 02 Februari 1945 6. Pekerjaan : Wiraswasta
3. Warganegara : Indonesia. 7. Tempat tinggal : Rt 02 Rw 06 Desa Kasomalang Kulon
4. Agama : Islam. Kec.. Kasomalang. Kab. Subang
5. Pekerjaan : Pensiunan
6. Tempat tinggal : Rt 02 Rw 06 Desa Kasomalang Kulon Kec. Kasomalang II. Calon Istri
Kab. Subang 8. Nama lengkap dan alias : NENG LENI SRI SUPRIATI .
dengan seorang wanita : 9. Binti : CEP EED SUPRIADI
1. Nama lengkap dan alias : Hj. ROMLAH ( Alm ) 10. Tempat dan tanggal lahir : Garut, 09 Julii 1990.
2. Tempat dan tanggal lahir : Subang, 23 Juli 1949
11. Warganegara : Indonesia.
3. Arganegara : Indonesia.
4. Agama : Islam 12. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Pensiunan 13. Pekerjaan : Karyawati Swasta
6. Tempat tinggal : Rt 02 Rw 06 Desa Kasomalang Kulon Kec. Kasomalang 14. Tempat tinggal : Rt 003 Rw 002 Desa Darmaga Kec. Cisalak
Kab. Subang Kab. Subang.
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri tanpa
Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya, paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.
Kasomalang kulon, 22 Juli 2015
Kepala Desa Kasomalang kulon Kasomalang kulon, 22 Juli 2015
I. Calon Suami II. Calon Istri
 AGUS YOGASWARA NENG LENI SRI SUPRIATI
Lampiran 10 KMA No. 477 Tahun 2004 NURWAN EFENDI
*) nama lengkap
- Pasal 7 Ayat (3) huruf d -

Model N-4
KANTOR DESA/KELURAHAN : KASOMALANG KULON
KECAMATAN : KASOMALANG
KABUPATEN/KOTA : SUBANG

SURAT KETERANGAN ORANG TUA

Nomor : 474.2/ 142 /KS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 14.Nama lengkap dan alias : SUHARLAN ( Alm )
15.Tempat dan tanggal lahir : Subang, 02 Februari 1945
16.Warganegara : Indonesia.
17.Agama : Islam
18.Pekerjaan : Pensiunan
19.Tempat tinggal : Rt 02 Rw 06 Desa Kasomalang Kulon
Kec. KasomlalangKab. Subang.

II. II. Nama lengkap dan alias : Hj. ROMLAH ( Alm )

III. Tempat dan tanggal lahir : Subang, 23 Juli 1949
IV. Warganegara : Indonesia
V. Agama : Islam
VI. Pekerjaan : Pensiunan
20.Tempat tinggal : Rt 02 Rw 06 Desa Kasomalang Kulon
Kec. Kasomalang Kab. Subang.

Adalah benar Ayah dan Ibu Kandung dari seorang

a. Nama lengkap dan alias : AGUS YOGASWARA
b. Tempat dan tanggal lahir : Subang, 17 Agustus 1984
c. Warganegara : Indonesia
d. Agama : Islam
e. Pekerjaan : Wiraswasta
f. Tempat tinggal : Rt 02 Rw 06 Desa Kasomalang Kulon
Kec. Kasomalang Kab. Subang..

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya

Kasomalang kulon, 22 Juli 2015
Kepala Desa Kasomalang kulon
 KEMENTRIAN AGAMA
KANTOR URUSAN AGAMA
KECAMATAN KASOMALANG KABUPATEN SUBANG
Jl.Situ Cigayonggong Kp.Cileutik Ds.Kasomalang wetan Kec.Kasomalang – Subang 41281

Kasomalang, 12 Agustus 2014

Nomor : Kk.10.13.26/ / /2014
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Pemberitahuan Kehendak Nikah

Kepada
Yth. Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan Jalancagak
Kabupaten Subang

Assalamu’alaikum Wr.Wb.

Dipermaklumkan dengan hormat, bahwa telah datang ke Kantor kami seorang laki-laki

Nama lengkap dan alias : AHMAD AZWAR NASIR

Bin : Ade Suhendi (alm)
Tempat dan tanggal lahir : Subang, 17 April 1985
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Tempat tinggal : Kp.Karihkil Rt.01/02 Ds.Kasomalang kulon
Kec. Kasomalang Kabupaten Subang
Status sebelum nikah : Jejaka

Orang tersebut memberitahukan kepada kami, bahwa ia akan melangsungkan

pernikahan diwilayah saudara dengan seorang perempuan
 TANDA TERIMA

Telah terima dari : Redaksi SKU Bidik Kasus

Berupa : 1. Berkas Koran Bidik Kasus

2. Surat Pemberitahuan

Kasomalang Kulon, 26 Agustus 2014

KEPALA DESA KASOMALANG KULON
A/n.

ACE SUKIRMAN