Lampiran 8 KMA No.

477 Tahun 2004

- Pasal 7 ayat (2) huruf b -

Model N-1
N-1 Model N-2
Model

KANTOR DESA / KELURAHAN : Wali Nagari Durian Tinggi KELURAHAN : Wali Nagari Durian Tinggi
KECAMATAN : Lubuk Sikaping KECAMATAN : Lubuk Sikaping
KABUPATEN / KOTA : Pasaman KABUPATEN / KOTA : Pasaman

SURAT KETERANGAN ASAL USUL

Nomor : 472/ /Pel-2019
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH I. 1. Nama lengkap dan alias : KRISWANTO SAPUTRA
Nomor : 472/ /Pel-2019 2. Jenis kelamin : Laki-laki
3. Tempat dan tanggal lahir : Lubuk Sikaping / 13 Januari 1989
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
I. 1. Nama lengkap dan alias : KRISWANTO SAPUTRA 6. Pekerjaan : Tenaga Kontrak
2. Jenis kelamin : Laki-laki 7. Tempat tinggal : Jl. ST. Syahrir Lubuk Sikaping
3. Tempat dan tanggal lahir : Lubuk Sikaping / 13 Januari 1989
4. Warga Negara : Indonesia
Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
5. Agama : Islam
II. 1. Nama lengkap dan alias : WINARSO
6. Pekerjaan : Tenaga Kontrak
2. Tempat dan tanggal lahir : Jogja / 01 Juni 1958
7. Tempat tinggal : Jl. ST. Syahrir Lubuk Sikaping
3. Warga Negara : Indonesia
8. Bin/binti : WINARSO
4. Agama : Islam
9. Status perkawinan
5. Pekerjaan : Wiraswasta
a. Jika Pria, terangkan jejaka
6. Tempat tinggal : Jl. ST. Syahrir Lubuk Sikaping
duda atau beristri dan
Dengan seorang wanita :
berapa istrinya. : Jejaka
III. 1. Nama lengkap dan alias : RITA YULASTRI
b. Jika Wanita, terangkan
2. Tempat dan tanggal lahir : Lubuk Sikaping / 12 Oktober 1963
perawan atau janda :
3. Warga Negara : Indonesia
10. Nama Istri/suami terdahulu : -
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
6. Tempat tinggal : Jl. ST. Syahrir Lubuk Sikaping
untuk digunakan seperlunya.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
Durian Tinggi, 20 Mei 2019 untuk digunakan seperlunya.
Durian Tinggi, 20 Mei 2019
Wali Nagari Durian Tinggi
Wali Nagari Durian Tinggi

*) nama lengkap FAHRIZAL FAHRIZAL

 Lampiran 8 KMA No. 477 Tahun 2004
- Pasal 7 ayat (2) huruf d -

Model N-3 Model N-4

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI KANTOR DESA / KELURAHAN : Wali Nagari Durian Tinggi
KECAMATAN : Lubuk Sikaping
Yang bertanda tangan di bawah ini : KABUPATEN / KOTA : Pasaman
I. Calon Suami : SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA
1. Nama lengkap dan alias : KRISWANTO SAPUTRA Nomor : 472/ /Pel-2019
2. Bin : WINARSO Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
3. Tempat dan tanggal lahir : Lubuk Sikaping / 13 Januari 1989 I. 1. Nama lengkap dan alias : WINARSO
4. Warga Negara : Indonesia 2. Tempat dan tanggal lahir : Jogja / 01 Juni 1958
5. Agama : Islam 3. Warga Negara : Indonesia
6. Pekerjaan : Tenaga Kotrak 4. Agama : Islam
7. Tempat tinggal : Jl. ST. Syahrir Lubuk Sikaping 5. Pekerjaan : Wiraswasta
II. Calon Istri : 6. Tempat tinggal : Jl. ST. Syahrir Lubuk Sikaping
1. Nama lengkap dan alias : LIYA SYARIYENTI
2. Jenis kelamin : Perempuan II. 1. Nama lengkap dan alias : RITA YULASTRI
3. Tempat dan tanggal lahir : Lubuk Sikpaing / 23 April 1993 2. Tempat dan tanggal lahir : Lubuk Sikaping / 12 Oktober 1963
4. Warga Negara : Indonesia 3. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam 4. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Tenaga Kontrak 5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Tempat tinggal : Jl. Sutan Syahrir No. 57 Nagari pauh Lubuk 6. Tempat tinggal : Jl. ST. Syahrir Lubuk Sikaping
Sikaping Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :
1. Nama lengkap dan alias : KRISWANTO SAPUTRA
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadara 2. Jenis kelamin : Laki-laki
sendiri, tanpa paksa dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan. 3. Tempat dan tanggal lahir : Lubuk Sikaping / 13 Januari 1989
4. Warga Negara : Indonesia
Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya. 5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mahasiswa
Durian Tinggi, 20 Mei 2019 7. Tempat tinggal : Jl. ST. Syahrir Lubuk Sikaping
I. Calon Suami II. Calon Istri
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
untuk digunakan seperlunya.
( KRISWANTO SAPUTRA ) ( LIYA SYARIYENTI ) Durian Tinggi, 20 Mei 2019
Wali Nagari Durian Tinggi

FAHRIZAL
 Lampiran 13 PMA No. 2 Tahun 1990
- Pasal 6 ayat (2) -
Model N-5
MODEL N7
( WINARSO ) ( RITA YULASTRI)
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Lampiran :Lembar ..............., ........................... 20.....
I. 1. Nama lengkap dan alias : WINARSO Perihal : Pemberitahuan
2. Tempat dan tanggal lahir : Jogja / 01 Juni 1958 Kehendak Nikah Kepada Yth.
3. Warga Negara : Indonesia Pegawai Pencatat Nikah pada
4. Agama : Islam KUA Kecamatan/Pembantu PPN
5. Pekerjaan : Wirawasta di...................................................
6. Tempat tinggal : Jl. ST. Syahrir Lubuk Sikaping
II. 1. Nama lengkap dan alias : RITA YULASTRI Assalamu 'alaikum w.w.
2. Tempat dan tanggal lahir : Lubuk Sikaping / 12 Oktober 1963 Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan
3. Warga Negara : Indonesia pernikahan antara ............................................... dengan ......................................................
4. Agama : Islam pada hari ........................ tanggal ...................... pukul ............................................. dengan
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga maskawin ............................ dibayar tunai/hutang*) bertempat di .......................................
6. Tempat tinggal : Jl. ST. Syahrir Lubuk Sikaping ................................................................................................................................................
Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang : Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai
III. 1. Nama lengkap dan alias : KRISWANTO SAPUTRA berikut :
2. Jenis kelamin : Laki-laki 1. Surat Keterangan Untuk Nikah , model N1
3. Tempat dan tanggal lahir : Lubuk Sikaping / 13 Januari 1989 2. Surat Keterangan Asal Usul , model N2
4. Warga Negara : Indonesia 3. Surat Keterangan Mempelai , model N3
5. Agama : Islam 4. Surat Keterangan tentang Orang Tua , model N4
6. Pekerjaan : Tenaga Kontrak 5. .................................................................
7. Tempat tinggal : Jl. ST. Syahrir Lubuk Sikaping 6. .................................................................
Memberikan izin kepadanya untuk melakukan Pernikahan dengan : 7. .................................................................
IV. 1. Nama lengkap dan alias : LIYA SYARIYENTI 8. .................................................................
2. Tempat dan tanggal lahir : Lubuk Sikaping / 3 April 1993
3. Warga Negara : Indonesia Kiranya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan
4. Agama : Islam perundang-undangan yang berlaku.
5. Pekerjaan : Tenaga Kontrak
6. Tempat tinggal : Jl. Sutan. Syahrir No. 57 Lubuk Sikaping Diterima tanggal .................................... Wassalam,
Demikianlah surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan Yang menerima, Yang memberitahukan,
untuk digunakan seperlunya (PPN/Pembantu PPN*) (Calon mempelai/wali/wakil wali*)
Durian Tinggi, 20 Mei 2019

I.Ayah II. Ibu

.................................................**) ....................................................**)
*) coret yang tidak perlu
 Model N-6
**)

KANTOR DESA / KELURAHAN : Wali Nagari Durian Tinggi

KECAMATAN : Lubuk Sikaping
KABUPATEN / KOTA : Pasaman

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI

Nomor : 472/ /Kesra-2016

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. 1. Nama lengkap dan alias : DAHNIAR
2. Jenis kelamin : Perempuan
3. Tempat dan tanggal lahir : Aia Manggih / 15 Juni 1953
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
7. Tempat tinggal Terakhir : Aia Manggih
Kec. Lubuk Sikaping
Telah Meninggal Dunia pada tanggal : 01 Januari 2014
Di : Lubuk Sikaping
II. 1. Nama lengkap dan alias : MURSAH
2. Jenis kelamin : Laki-laki
3. Tempat dan tanggal lahir : Lubuk Sikaping / 01 Juni 1954
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Tani
7. Tempat tinggal Terakhir : Jl. Prof. M. Nasrun No. 3 Jrg Tampang
Nagari Dr. Tinggi Kec. Lubuk Sikaping
Adalah suami/istri orang yang telah meninggal tersebut diatas

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
untuk digunakan seperlunya.
Durian Tinggi, 19 Agustus 2016
Wali Nagari Durian Tinggi

FAHRIZAL
*) nama lengkap