Lampiran 12 KMA No. 477 Tahun 2004 Lampiran 9 PMA No.

2 Tahun 1990
-Pasal 7 ayat (2) huruf k-- -Pasal 8 ayat (1) huruf b--
Model N-6 Model N-3
KANTOR DESA/ KELURAHAN : KEBON IX
KECAMATAN : SUNGAI GELAM
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
KABUPATEN/ KOTA : MUARO JAMBI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ ISTRI
Nomor : 474.3/053/Pem/2020
II. Calon Suami :
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama Lengkap dan alias : SUNARDI
I. 1. Nama Lengkap dan alias : KAMISAH 2. Bin : SOKARNO
2. Bin/ Binti : PARDI 3. Tempat dan Tgl Lahir : KEBUMEN, 13-01-1965
3. Tempat dan Tgl Lahir : JAMBI, 26-12-1973 4. Warganegara : INDONESIA
4. Kewarganegaraan : INDONESIA 5. A g a m a : ISLAM
5. A g a m a : ISLAM 6. Pekerjaan : SWASTA
6. Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA 7. Tempat Tinggal : RT.012/- DESA KEBON IX KEC.SUNGAI GELAM
7. Tempat tinggal terakhir : RT.025/- Kel.Cempaka Putih Kec. Jelutung Kota Jambi KAB.MUARO JAMBI
Telah meninggal dunia tanggal : 18-01-2018
II. Calon Istri :
Di : LRG. KEMANG II RT.025/- KELURAHAN CEMPAKA PUTIH
KECAMATAN JELUTUNG KOTA JAMBI
II. 1. Nama Lengkap dan alias :
1. Nama Lengkap dan alias : SUNARDI 2. Bin :
2. Bin : SOKARNO 3. Tempat dan Tgl Lahir :
3. Tempat dan Tgl Lahir : KEBUMEN, 13-01-1965 4. Warganegara : INDONESIA
4. Kewarganegaraan : INDONESIA 5. A g a m a : ISLAM
5. A g a m a : ISLAM 6. Pekerjaan :
6. Pekerjaan : SWASTA 7. Tempat Tinggal :
7. Tempat tinggal terakhir : RT.012/- DESA KEBON IX KEC.SUNGAI GELAM
KAB.MUARO JAMBI
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran
Adalah suami/ istri orang yang telah meninggal tersebut diatas. sendiri. Tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.
Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan mestinya.
dipergunakan seperlunya. Kebon IX, 11 November 2020
Kebon IX, 11 November 2020 I. Calon Suami, II. Calon Istri,
Kepala Desa/ Lurah Kebon IX,

SUNARDI
 Nama Lengkap SUWANTO