KEMENTERIAN AGAMA

KANTOR URUSAN AGAMA

DISTRIK AIMAS KABUPATEN SORONG
JL. Cempedak Blok D Kel. Malawili

Nomor : Kk.33.05 / PW.01 / 028 / 2017 Aimas, 18 Januari 2017

Lampiran :-
Hal : NUMPANG NIKAH

Kepada :
Yth. Kepala Kantor Urusan Agama
KUA Distrik Mayamuk
Di -
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan hormat kami sampaikan bahwa telah datang ke Kantor kami seorang laki-laki
& perempuan :
I Nama : Wahyuddin
Tempat / Tanggal Lahir : Sorong, 16 Mei 1990
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMU
Alamat : Jalan Terong RT 03 / RW 02 Kelurahan
Malawele
II Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Warga Negara :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :

Memberitahukan bahwa ia / mereka akan melaksanakan Pernikahan di kantor

saudara. Sesuai dengan pasal 8 dan 9 PP No. 9 / 1975 Yo. PMA No. 2 / 1990 pasal 17
ayat 1, harap model NCnya segera dikirim kepada kami untuk ditempelkan dipapan
pengumuman.

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Wassalam
KEPALA KUA

Hi. SYAIFUL ANAM

NIP. 19640705 198703 1 002
Catatan :
Mohon diperiksa kembali dan dilaksanakan suscatin
Nomor : Kk.33.03 / PW.01 / 311 / 2014 Mayamuk, 17 November 2014
Lampiran :-
Hal : NUMPANG NIKAH

Kepada :
Yth. Kepala Kantor Urusan Agama
Kec. Srengat Kab. Blitar
Di -
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan hormat kami sampaikan bahwa telah datang ke Kantor kami seorang laki-laki &
perempuan :
I. Nama : ARIAN MUSLIM
Tempat / Tanggal Lahir : Kediri, 12 Oktober 1993
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : Paket A
Alamat : Jl.Durian RT.17 RW. 06 Kel. Malawili, Distrik Aimas
Kab. sorong
II. Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Warga Negara :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :

Memberitahukan bahwa ia / mereka akan melaksanakan Pernikahan di kantor saudara.

Sesuai dengan pasal 8 dan 9 PP No. 9 / 1975 Yo. PMA No. 2 / 1990 pasal 17 ayat 1, harap
model NCnya segera dikirim kepada kami untuk ditempelkan dipapan pengumuman.
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Wassalam
KEPALA KUA

H. SYAIFUL ANAM
NIP. 19640705 198703 1 002

Catatan :
Mohon diperiksa kembali dan dilaksanakan suscatin

Ket.:
Tanpa Model NB sesuai surat Dirjen
BIUH No. D/PW.01/706/1995
Tanggal, 28 Januari 1995
 KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR URUSAN AGAMA
DISTRIK MAYAMUK KABUPATEN BANDUNG
JL.Poros Makbusun SP 3 Kode Pos 98451
Nomor : Kk.33.03 / PW.01 / 262 / 2022 Bandung, 19 Juli 2022
Lampiran :-
Hal : NUMPANG NIKAH

Kepada :
Yth. Kepala Kantor Urusan Agama
Kec. Sukaresmi Kab. Cianjur
Di -
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan hormat kami sampaikan bahwa telah datang ke kantor kami seorang laki-laki /
perempuan :
I. Nama : APIPUDIN
Tempat / Tanggal Lahir : Cianjur, 20 Agustus 1994
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SLTA
Alamat : Kp.Tegallega Kab. Cianjur Prov. Jawa barat

II. Nama : YUNIAR

Tempat / Tanggal Lahir : Bandung, 21 Juni 1996
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Pendidikan : SLTA
Alamat : Jl. Karess Sapuran Kota Bandung
Prov . Jawa Barat

Memberitahukan bahwa ia / mereka akan melaksanakan Pernikahan di kantor saudara.

Sesuai dengan pasal 8 dan 9 PP No. 9 / 1975 Yo. PMA No. 2 / 1990 pasal 17 ayat 1, harap
model NCnya segera dikirim kepada kami untuk ditempelkan dipapan pengumuman.
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Wassalam
KEPALA KUA

Hi. SYAIFUL ANAM

NIP. 19640705 198703 1 002

Catatan :
Mohon diperiksa kembali dan dilaksanakan suscatin
 KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR URUSAN AGAMA
DISTRIK MAYAMUK KABUPATEN SORONG
JL. Poros Makbusun SP 3 Kode Pos 98451

Nomor : Kk.33.03 / PW.01/198 / 2014 Mayamuk, 24 juli 2014

Lampiran : 1 Bendel
Hal : NUMPANG NIKAH

Kepada :
Yth. Kepala Kantor Urusan Agama
Distrik Prafi Kab. Manokwari
Di -
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan hormat kami sampaikan bahwa telah datang ke kantor kami seorang laki-laki /
perempuan :
I. Nama : SUPARNO
Tempat / Tanggal Lahir : Blitar, 21- 08- 1951
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Pendidikan : -
Alamat :Jln. Kyaitopo RT/RW : 003/004 Kelurahan Makbusun

II. Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Warga Negara :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :

Memberitahukan bahwa ia / mereka akan melaksanakan Pernikahan di kantor saudara.

Sesuai dengan pasal 8 dan 9 PP No. 9 / 1975 Yo. PMA No. 2 / 1990 pasal 17 ayat 1, harap
model NCnya segera dikirim kepada kami untuk ditempelkan dipapan pengumuman.
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Wassalam
KEPALA KUA

H. SYAIFUL ANAM
NIP. 19640705 198703 1 002

Catatan :
Mohon diperiksa kembali dan dilaksanakan suscatin
 KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR URUSAN AGAMA
DISTRIK MAYAMUK KABUPATEN SORONG
JL. Poros Makbusun SP 3 Kode Pos 98451

Nomor : Kk.33.03 / PW.01 / / 2011 Mayamuk, 2011

Lampiran : 1 Bendel
Hal : NUMPANG NIKAH
Kepada Yth,
Kepala Kantor Urusan Agama

Di –
Tempat

Aaaassalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan hormat kami sampaikan bahwa telah datang ke kantor kami seorang laki-laki / perempuan :
III. Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :

IV. Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :

Memberitahukan bahwa ia / mereka akan melaksanakan Pernikahan di kantor saudara. Sesuai

dengan pasal 8 dan 9 PP No. 9 / 1975 Yo. PMA No. 2 / 1990 pasal 17 ayat 1, harap agar model
NCnya segera dikirim kepada kami untuk ditempelkan dipapan pengumuman.
Demikian atas perhatianya kami ucapkan terima kasih.

Wassalam
KEPALA

H. S Y A I F U L A N A M
NIP. 19640705 198703 1 002

KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR URUSAN AGAMA
DISTRIK MAYAMUK KABUPATEN SORONG
JL. Poros Makbusun SP 3 Kode Pos 98451

Nomor : Kk.33.03 / PW.01 / 16 / 2011 Mayamuk, 19 Pebruari 2011

Lampiran :-
Hal : BERITA ACARA PENYERAHAN BANTUAN
Pada hari Minggu tanggal dua puluh bulan Pebruari tahun dua ribu sebelas. Telah diserahkan satu unit

WARLES merek WESTON Portable PA Amplifier HDT-555USB kepada Majelis Ta’lim “JAMIATUL

UMMAH” Kelurahan Makbusun Distrik Mayamuk Kabupaten Sorong.

Agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Yang menerima Yang menyerahkan

Ketua Majelis Ta’lim Kepala KUA
Jamiatul Ummah Distrik Mayamuk

UMINATUN H. S Y A I F U L A N A M
Nip. 19640705 198703 1 002

KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR URUSAN AGAMA
DISTRIK MAYAMUK KABUPATEN SORONG
JL. Poros Makbusun SP 3 Kode Pos 98451

Nomor : Kk.33.03 / PW.01 /82/ 2011 Mayamuk, 15 Agustus 2011

Lampiran : 1 Bendel
Hal : NUMPANG NIKAH
 Kepada
Yth. Kepala Kantor Urusan Agama
Kec. Mirit Kab. Kebumen
Provinsi Jawa Tengah
Di-
` Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan hormat kami sampaikan bahwa telah datang ke kantor kami seorang laki-laki / perempuan :
I. Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Warga Negara :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :
II. Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Warga Negara :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :

Memberitahukan bahwa ia / mereka akan melaksanakan Pernikahan di kantor saudara. Sesuai

dengan pasal 8 dan 9 PP No. 9 / 1975 Yo. PMA No. 2 / 1990 pasal 17 ayat 1, harap agar model
NCnya segera dikirim kepada kami untuk ditempelkan dipapan pengumuman.
Demikian atas perhatianya kami ucapkan terima kasih.

Wassalam
KEPALA

H. S Y A I F U L A N A M
NIP. 19640705 198703 1 002
Catatan :
Mohon diperiksa kembali dan dilaksanakan suscatin

KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR URUSAN AGAMA
DISTRIK MAYAMUK KABUPATEN SORONG
JL. Poros Makbusun SP 3 Kode Pos 98451
 KODE KLASIFIKASI SURAT DEPARTEMEN AGAMA
Lampiran: Peraturan Menteri Agama RI Nomor 10 Tahun 2005

I. Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Warga Negara :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :
 KANWIL DEPARTEMEN AGAMA
PROVINSI PAPUA BARAT
2009

MILIK: SITI MUSAROPAH, S.Pd

NIP. 19761006 200604 2 002

SUSUNAN PANITIA HAB KE 68 TAHUN 2013

KETUA :H.SYAIFUL ANAM

WAKIL KETUA :WAHYUDDIN.S.Ag

BENDAHARA : LENY ORATMANGUN

 1.SEKSI USAHA DANA

KOORDINATOR: H.ROFIUL AMRI M.pd.

ANGGOTA 1.HUSEN ALHAMID.S.Pd.i

2.ADRIAS SANI.S.Ak

3.MATELDA RIBO.M.Th.

4.AHUSTA MASAMBE.S.pd

2.SEKSI UPACARA DAN ACARA

KOORDINATOR;SAHIRUDDIN.S.Pd i.

ANGGOTA 1.NURLAELA.S.Pd.

2.LISNAWATI.S.E

3.HASANAH.M.Pd

4.WUDKE

5.SIROJUDDIN.S.Pd

6.H.MUSTANGIN.S.Pd

7.MUSDAR

8.H.IMMANUEL SUKRI MUFAILIT

9.H. AHMAD ANDERSON MAYAGE

10.ILHAM JUHAEFA.S.AG

11.JULEHA KAROROR.S P.d

3.SIE KONSUMSI

KOORDINATOR

DARMA WANITA (IBU AMRI) DKK.

4.SIE PERLENGKAPAN

KOORDINATOR ; I GEDE

ANGGOTA ; 1.MUHUDAR WAELEGI.SPdI

2.GASFAR

3.RUMANUS TONDA.S.SOS

4.FIRMAN .S.AN.
 5.MAWARDI WUGAJE.SPd

6.ROY WONDO

7.ANDI ABU

8.GUSTI

9.ADDIN KOHOLAY.SPdi

10.M.YASIN.SHI

5.SIEKEAMANAN

KOORDINATOR ;NGISOM SPd

ANGGOTA ;1.AGUS NASRUDIN.S.AG

2.NASARUDIN.SPdI

3.MUSTOFA.S.Pd

4.HARIYANTO

5.Drs.ROIS ASFURIYANTO

6.MUSA MARATAR.S.Ak

7.M..ISTIA

8.SUWARDONO

6.SIE DOKUMENTASI

KOORDINATOR ;SEFERINUS SIKAFIR

ANGGOTA;1.NASRUL.SHI

2.DEKKY

3.SITI MUSAROFAH

4 DRA.SITI. RAHMI..