DESA/KELURAHAN : KEBONMANIS Nomor Surat :

KECAMATAN : CILACAP UTARA Tanggal Surat :

KABUPATEN/KOTA : CILACAP Nama Lurah :

NAMA CALON SUAMI : SIGIT NAMA CALON ISTERI :

TTL : Cilacap, 30 Maret 1991 TTL :
Agama : Islam Agama :
WARGANEGARA : Indonesia WARGANEGARA :
ALAMAT : Jl.Dr.Rajiman No.08 RT.02/05 ALAMAT :
Kelur: Kebonmanis Kelurahan:
Kec : Cilacap Utara Kec :
Kab : Cilacap Kab :
Propi: Jawa Tengah Propinsi :
PEKERJAAN : Karyawan Swasta PEKERJAAN :
STATUS : Jejaka STATUS :

Orang Tua Calon Suami : Orang Tua Calon Istri :

Bapak Kandung : Paimin Bapak Kandung :
Tempat, Tgl Lahir / Umur : Cilacap, 26 April1958 Tempat, Tgl Lahir / Umur :
Warganegara : Indonesia Warganegara :
Alamat : Jl.Dr.Rajiman No.08 RT.02/05 Alamat :
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan :
Agama : Islam Agama :
Ibu Kandung : Rasiyem (Almarhumah) Ibu Kandung :
Warganegara : Indonesia Warganegara :
Agama : Islam Agama :
Tempat, Tgl Lahir / Umur : - Tempat, Tgl Lahir / Umur :
Alamat : Jl.Dr.Rajiman No.08 RT.02/05 Alamat :
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan :

Bekas Istri yang meninggal : Bekas Suami yang meninggal :

Nama Bekas Istri : Nama Bekas Suami :
Binti : Bin :
Tempat, Tgl Lahir / Umur : Tempat, Tgl Lahir / Umur :
Agama : Agama :
Warganegara : Warganegara :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
Tanggal Meninggal Dunia : Tanggal Meninggal Dunia :
Tempat Meniggal Dunia : Tempat Meninggal Dunia :
474.2/21/66/V/2016
Cilacap, 03 Mei 2016
…………………………..

ANISA RIZKY ANGGALIA Nama Amil : SUTARNO

Cilacap, 08 Nopember 1990 Tempat, Tgl Lahir / Umur : Purbalingga, 27 Februari 1962
Islam Pekerjaan : P3N / Pamong
Indonesia Alamat : Jl. DR. Rajiman 31 RT. 01/05 Kebonmanis
Jl.Setiabudi No.02 RT.003/006
Kebonmanis PERHITUNGAN UMUR
Cilacap Utara ISTRI SUAMI
Cilacap TBT 08 November 1990 30 Maret 1991
Jawa Tengah UMUR 29 Tahun 28 Tahun
Pengacara #TBT = TANGGAL, BULAN, TAHUN
Perawan

Wali Nikah : TANGGAL, BULAN, TAHUN

Agus Suhartanto, SH Nama Wali : Mujiyono, SH LAHIR DIISI SECARA MANUAL
Cilacap, 31 Agustus 1962 Bin : Cipto S
Indonesia Tempat, Tgl Lahir / Umur : Kebumen, 05 Mei 1963
Jl.Setiabudi No.02 RT.003/006 Alamat : Rt.04 Rw.11 Kebonmanis
PNS Pekerjaan : PNS
Islam Hubungan Wali : Bapak Kandung
Esti Suyanti, SH
Indonesia
Islam
Cilacap, 30 Desember 1966
Jl.Setiabudi No.02 RT.003/006
Pengacara
7 Februari 1962

n 31 RT. 01/05 Kebonmanis

TANGGAL, BULAN, TAHUN

LAHIR DIISI SECARA MANUAL
 Lampiran 7 KMA No. 477 Tahun 2004
-Pasal 5 ayat (1)-
KANTOR DESA/KELURAHAN : KEBONMANIS Model N.1
KECAMATAN : CILACAP UTARA
KABUPATEN/KOTA : CILACAP

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 474.2/21/66/V/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama Lengkap dan Aliasnya : SIGIT
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat dan tanggal lahir : Cilacap, 30 Maret 1991
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Karyawan Swasta
7. Tempat tinggal : Jl.Dr.Rajiman No.08 RT.02/05
8. Bin/Binti : Paimin
9. Status Perkawinan
a, Jika pria, terangkan jejaka,
Duda atau beristri dan
berapa istrinya JEJAKA
b, Jika wanita, terangkan
perawan atau janda
10. Nama Istri/suami terdahulu 0
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
untuk dipergunakan seperlunya

Cilacap, 03 Mei 2016
LURAH KEBONMANIS

…………………………..
 Lampiran 7 KMA No. 477 Tahun 2004
-Pasal 7 ayat (2) huruf b-
KANTOR DESA/KELURAHAN : KEBONMANIS Model N.2
KECAMATAN : CILACAP UTARA
KABUPATEN/KOTA : CILACAP

SURAT KETERANGAN TENTANG ASAL USUL

Nomor : 474.2/21/66/V/2016

I. 1. Nama lengkap dan alias : SIGIT

2. Tempat dan tanggal lahir : Cilacap, 30 Maret 1991
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Karyawan Swasta
6. Tempat tinggal : Jl.Dr.Rajiman No.08 RT.02/05
adalab benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
II 1. Nama lengkap dan alias : Paimin
2. Tempat dan tanggal lahir : Cilacap, 26 April1958
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Swasta
6. Tempat tinggal Jl.Dr.Rajiman No.08 RT.02/05
Dengan seorang wanita :
1. Nama lengkap dan alias : Rasiyem (Almarhumah)
2. Tempat dan tanggal lahir :-
3. Warga Negara :0
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Swasta
6. Tempat tinggal : Jl.Dr.Rajiman No.08 RT.02/05
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
untuk dipergunakan seperlunya
Cilacap, 03 Mei 2016
LURAH KEBONMANIS

…………………………..
 Lampiran 7 KMA No. 477 Tahun 2004
-Pasal 7 ayat (2) huruf b-
KANTOR DESA/KELURAHAN : KEBONMANIS Model N.4
KECAMATAN : CILACAP UTARA
KABUPATEN/KOTA : CILACAP

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Nomor : 474.2/21/66/V/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. 1. Nama lengkap dan alias : Paimin
2. Tempat dan tanggal lahir : Cilacap, 26 April1958
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Swasta
6. Tempat tinggal : Jl.Dr.Rajiman No.08 RT.02/05
II 1. Nama lengkap dan alias : Rasiyem (Almarhumah)
2. Tempat dan tanggal lahir :-
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Swasta
6. Tempat tinggal : Jl.Dr.Rajiman No.08 RT.02/05
adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang
1. Nama lengkap dan alias : SIGIT
2. Tempat dan tanggal lahir : Cilacap, 30 Maret 1991
3. Warga Negara : Indonesia
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Karyawan Swasta
7. Tempat tinggal : Jl.Dr.Rajiman No.08 RT.02/05
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
untuk dipergunakan seperlunya
Cilacap, 03 Mei 2016
LURAH KEBONMANIS

…………………………..
 Lampiran 7 KMA No. 477 Tahun 2004
-Pasal 7 ayat (2) huruf b-
KANTOR DESA/KELURAHAN : KEBONMANIS Model N.6
KECAMATAN : CILACAP UTARA
KABUPATEN/KOTA : CILACAP

SURAT KETERANGAN TENTANG KEMATIAN SUAMI/ISTRI

Nomor : 474.2/21/66/V/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. 1. Nama lengkap dan alias :0
2. Bin/Binti :0
3. Tempat dan tanggal lahir : 0
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan terahir : Mengurus Rumah Tangga
7. Tempat tinggal terahir : Perum Ketapang Damai C-173 RT.001/011 Kebonmanis
telah meningal dunia pada hari dan tan: 14 Juli 2013
di : CILACAP

II 1. Nama lengkap dan alias : PRIYONO

2. Bin/binti : DJASMARTO
3. Tempat dan tanggal lahir : Cilacap, 26 Mei 1965
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : PNS
7. Tempat tinggal : Perum Ketapang damai C-173 RT.001/011 Kebonmanis
adalah Suami/Istri dari orang yang telah meninggal dunia tersebut diatas.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
untuk dipergunakan seperlunya
Cilacap, 03 Mei 2016
LURAH KEBONMANIS

…………………………..
Model N.6
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : SIGIT
Bin/Binti : Paimin
Tempat dan Tanggal Lahir : Cilacap, 30 Maret 1991
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl.Dr.Rajiman No.08 RT.02/05, Kebonmanis
Kec.Cilacap Utara, Kab. Cilacap, Prop. Jawa Tengah
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saat ini saya berstatus :

JEJAKA

serta tidak dalam ikatan pernikahan / janji menikah dengan siapapun, tidak dalam masa ‘iddah
(jika perempuan) dan tidak dalam masa pendidikan yang melarang untuk melangsungkan
pernikahan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dalam keadaan sehat wal-afiat serta tanpa paksaan dari
pihak manapun dan siap mempertanggungjawabkan sepenuhnya di depan hukum maupun
pihak berwenang jika ternyata isi pernyataan ini tidak benar.

Dibuat di
Pada tanggal
Saya, yang membuat pernyataan

Materai 6000

SIGIT

Saksi-saksi

1. …………………………………. 2. ………………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
AAN KECAMATAN CILACAP UTARA

KELURAHAN KEBONMANIS
Jalan Dr.Rajiman No. 21 Telp.(0282)540110

SURAT KETERANGAN ANDON NIKAH

Nomor : 474.2/21/66/V/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, Lurah Kebonmanis Kecamatan

2/05, Kebonmanis Cilacap Utara Kabupaten Cilacap, menerangkan bahwa :
ilacap, Prop. Jawa Tengah Nama : SIGIT
i saya berstatus : Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, Tanggal La: Cilacap, 30 Maret 1991
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Status : Jejaka / belum Kawin
siapapun, tidak dalam masa ‘iddah Pekerjaan : Karyawan Swasta
elarang untuk melangsungkan Alamat : Jl.Dr.Rajiman No.08 RT.02/05, Kebonmanis
: Kec.Cilacap Utara, Kab. Cilacap, Prop. Jawa Te
Nama tersebut di atas betul-betul salah satu warga masyarakat Keluraha
t wal-afiat serta tanpa paksaan dari Kecamatan Cilacap Utara Kabupaten Cilacap, bermaksud akan Andon N
nuhnya di depan hukum maupun Alamat : Jl.Setiabudi No.02 RT.003/006
Kelurahan : Kebonmanis
Kecamatan : Cilacap Utara
: Cilacap Kabupaten : Cilacap
: 03 Mei 2016 Propinsi : Jawa Tengah
ng membuat pernyataan Dengan seorang perempuan bernama :
ANISA RIZKY ANGGALIA

Demikian surat keterangan andon nikah ini kami buat dengan sebena
dan kepada pihak-pihak yang bersangkutan agar menjadi tahu dan makl

Cilacap, 03 Mei 2016
LURAH KEBONMANIS

………………. …………………………..
PATEN CILACAP
ACAP UTARA

EBONMANIS
Telp.(0282)540110

ANDON NIKAH
66/V/2016

bonmanis Kecamatan

02/05, Kebonmanis
Cilacap, Prop. Jawa Tengah
ga masyarakat Kelurahan Kebonmanis
rmaksud akan Andon Nikah ke:

NGGALIA

mi buat dengan sebenarnya

menjadi tahu dan maklum

 Mei 2016
BONMANIS

……………..
 Lampiran 7 KMA No. 477 Tahun 2004
-Pasal 7 ayat (2) huruf b-
Model N.5
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. 1. Nama lengkap dan alias : Paimin
2. Tempat dan tanggal lahir : Cilacap, 26 April1958
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Swasta
6. Tempat tinggal : Jl.Dr.Rajiman No.08 RT.02/05
II 1. Nama lengkap dan alias : Rasiyem (Almarhumah)
2. Tempat dan tanggal lahir : -
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Swasta
6. Tempat tinggal : Jl.Dr.Rajiman No.08 RT.02/05
adalah benar Ayah kandung dan Ibu kandung dari seorang
1. Nama lengkap dan alias : SIGIT
2. Tempat dan tanggal lahir : Cilacap, 30 Maret 1991
3. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Karyawan Swasta
7. Tempat tinggal : Jl.Dr.Rajiman No.08 RT.02/05
dengan ini memberikan izin untuk melaksanakan pernikahan dengan
1. Nama lengkap dan alias : ANISA RIZKY ANGGALIA
2. Tempat dan tanggal lahir : Cilacap, 08 Nopember 1990
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Pengacara
6. Tempat tinggal : Jl.Setiabudi No.02 RT.003/006
Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Cilacap, 03 Mei 2016
Ayah Ibu

Paimin Rasiyem (Almarhumah)

 Lampiran 13 KMA No. 477 Tahun 2004
-Pasal 6 ayat (2) -
Model N.7
Lapiran : Lembar CILACAP UTARA
Perihal : Pemberitahuan
Kehendak Nikah Kepada Yth.:
Kepala KUA Kecamatan/Penghulu/
Pembantu Penghulu *)
di CILACAP UTARA
Assalamu'alaikum war. Wab.

Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan

perniakahan antara SIGIT dengan ANISA RIZKY ANGGALIA

pada hari tanggal pukul dengan

maskawin dibayar tunai/Hutanbertampat di

Bersama ini kami lampirkan surat - surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai
berikut :

1 Surat Keterangan untuk nikah Model N 1

2 Surat Keterangan Asal Usul Model N 2
3 Surat Persetujuan mempelai Model N 3
4 Surat keterangan tentang Orang tua Model N 4
5 Surat keterangan tentang Wali Nikah
6 Foto Kopi KTP,KSK dan Ijazah
7 Surat Keterangan Kesehatan dari Puskesmas
Kiranya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan per-
undang - undangan yang berlaku.

Yang menerima Wassalam,

Kepala KUA/PPN/ Yang memberitahukan
Pembantu PPN Calon Mempelai/Wali/Wakil Wali

SUTARNO
 Lampiran 7 KMA No. 477 Tahun 2004
-Pasal 5 ayat (1)-
Model N.1

KELURAHAN : KEBONMANIS
KECAMATAN : CILACAP UTARA
KABUPATEN/KOTA : CILACAP

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 474.2/21/66/V/2016

1. Nama Lengkap dan Aliasnya : ANISA RIZKY ANGGALIA

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat dan tanggal lahir : Cilacap, 08 Nopember 1990
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan Swasta
7. Tempat tinggal : Jl.Setiabudi No.02 RT.003/006
8. Bin/Binti : Agus Suhartanto, SH

a, Jika pria, terangkan jejaka,

Duda atau beristri dan
berapa istrinya
b, Jika wanita, terangkan
perawan atau janda PERAWAN
10. Nama Istri/suami terdahulu
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
untuk dipergunakan seperlunya

Cilacap, 03 Mei 2016

LURAH KEBONMANIS

…………………………..
 mpiran 7 KMA No. 477 Tahun 2004
-Pasal 7 ayat (2) huruf b-
KANTOR DESA/KELURAHAN : KEBONMANIS Model N.2
KECAMATAN : CILACAP UTARA
KABUPATEN/KOTA : CILACAP

SURAT KETERANGAN TENTANG ASAL USUL

Nomor : 474.2/21/66/V/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. 1. Nama lengkap dan alias
2. Tempat dan tanggal lahir
3. Warga Negara
4. Agama
5. Pekerjaan
6. Tempat tinggal
adalab benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
II 1. Nama lengkap dan alias
2. Tempat dan tanggal lahir
3. Warga Negara
4. Agama
5. Pekerjaan
6. Tempat tinggal
dengan seorang Perempuan :
1. Nama lengkap dan alias
2. Tempat dan tanggal lahir
3. Warga Negara
4. Agama
5. Pekerjaan
6. Tempat tinggal
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
untuk dipergunakan seperlunya
: ANISA RIZKY ANGGALIA
: Cilacap, 08 Nopember 1990
: Indonesia
: Islam
: Swasta
: Jl.Setiabudi No.02 RT.003/006
: Agus Suhartanto, SH
: Cilacap, 31 Agustus 1962
: Indonesia
: Islam
: PNS
: Jl.Setiabudi No.02 RT.003/006
: Esti Suyanti, SH
: Cilacap, 30 Desember 1966
: Indonesia
: Islam
: Pengacara
: Jl.Setiabudi No.02 RT.003/006
Cilacap, 03 Mei 2016
LURAH KEBONMANIS

…………………………..
 Lampiran 7 KMA No. 477 Tahun 2004
-Pasal 7 ayat (2) huruf b-
KANTOR DESA/KELURAHAN : KEBONMANIS Model N.4
KECAMATAN : CILACAP UTARA
KABUPATEN/KOTA : CILACAP

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Nomor : 474.2/21/66/V/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. 1. Nama lengkap dan alias : Agus Suhartanto, SH
2. Tempat dan tanggal lahir : Cilacap, 31 Agustus 1962
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : PNS
6. Tempat tinggal : Jl.Setiabudi No.02 RT.003/006
II 1. Nama lengkap dan alias : Esti Suyanti, SH
2. Tempat dan tanggal lahir : Cilacap, 30 Desember 1966
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Pengacara
6. Tempat tinggal : Jl.Setiabudi No.02 RT.003/006
adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang
1. Nama lengkap dan alias : ANISA RIZKY ANGGALIA
2. Tempat dan tanggal lahir : Cilacap, 08 Nopember 1990
3. Warga Negara : Indonesia
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Swasta
7. Tempat tinggal : Jl.Setiabudi No.02 RT.003/006
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
untuk dipergunakan seperlunya
Cilacap, 03 Mei 2016
LURAH KEBONMANIS

…………………………..
 Lampiran 7 KMA No. 477 Tahun 2004
-Pasal 7 ayat (2) huruf b-
KANTOR DESA/KELURAHAN : KEBONMANIS Model N.6
KECAMATAN : CILACAP UTARA
KABUPATEN/KOTA : CILACAP

SURAT KETERANGAN TENTANG KEMATIAN SUAMI/ISTRI

Nomor : 474.2/21/66/V/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. 1. Nama lengkap dan alias :0
2. Bun/Binti :0
3. Tempat dan tanggal lahir : 0
4. Warga Negara :0
5. Agama :0
6. Pekerjaan terahir :0
7. Tempat tinggal terahir :0
telah meningal dunia pada hari dan tanggal30 Desember 1899
di : 0

II 1. Nama lengkap dan alias : ANISA RIZKY ANGGALIA

2. Bin/binti : Agus Suhartanto, SH
3. Tempat dan tanggal lahir : Cilacap, 08 Nopember 1990
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Swasta
7. Tempat tinggal : Jl.Setiabudi No.02 RT.003/006
adalah Suami/Istri dari orang yang telah meninggal dunia tersebut diatas.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
untuk dipergunakan seperlunya
Cilacap, 03 Mei 2016
LURAH KEBONMANIS

…………………………..
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :
ANISA RIZKY ANGGALIA
Bin/Binti :
Agus Suhartanto, SH
Tempat dan Tanggal Lahir :
Cilacap, 08 Nopember 1990
Pekerjaan :
Pengacara
Alamat Jl.Setiabudi No.02 RT.003/006, Kebonmanis
:
Kec.Cilacap Utara, Kab. Cilacap, Prop. Jawa Tengah
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saat ini saya berstatus :

PERAWAN

serta tidak dalam ikatan pernikahan / janji menikah dengan siapapun, tidak dalam masa ‘iddah
(jika perempuan) dan tidak dalam masa pendidikan yang melarang untuk melangsungkan
pernikahan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dalam kead adaan sehat wal afiat serta tanpa paksaan dari
pihak manapun dan siap mempertanggungjawabkan sepenuhnya di depan hukum maupun
pihak berwenang jika ternyata isi pernyataan ini tidak benar.

Dibuat di : Cilacap
Pada tanggal : 03 Mei 2016
Saya, yang membuat pernyataan

Materai 6000

ANISA RIZKY ANGGALIA

Saksi-saksi

1. …………………………………. 2. ………………………………….
m masa ‘iddah

a paksaan dari
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
KECAMATAN CILACAP UTARA

KELURAHAN KEBONMANIS

Jalan Dr.Rajiman No.21 Telpon (0282)540110

SURAT KETERANGAN ANDON NIKAH

Nomor : 474.2/21/66/V/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, Lurah Kebonmanis Kecamatan

Cilacap Utara Kabupaten Cilacap, menerangkan bahwa :
Nama : ANISA RIZKY ANGGALIA
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Cilacap, 08 Nopember 1990
Bangsa / Agama : Perempuan / Islam
Status : PERAWAN / Belum Kawin
Pekerjaan : Pengacara
Alamat : Jl.Setiabudi No.02 RT.003/006, Kebonmanis
Kec.Cilacap Utara, Kab. Cilacap, Prop. Jawa Tengah
Nama tersebut di atas betul-betul salah satu warga masyarakat Kelurahan Kebonmanis

Dusun : Jl.Kemuning RT.001/002

Kelurahan : Tritih Lor
Kecamatan : Jeruklegi
Kabupaten : Cilacap
Propinsi : Jawa Tengah
Dengan seorang laki - laki bernama :
TITIN SUWARNI

Demikian surat keterangan andon nikah ini kami buat dengan sebenarnya
dan kepada pihak-pihak yang bersangkutan agar menjadi tahu dan maklum

Cilacap, 03 Mei 2016
LURAH KEBONMANIS

…………………………..
ngan sebenarnya
 mpiran 7 KMA No. 477 Tahun 2004
-Pasal 7 ayat (2) huruf b-
Model N.5
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. 1. Nama lengkap dan alias : Agus Suhartanto, SH
2. Tempat dan tanggal lahir : Cilacap, 31 Agustus 1962
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : PNS
6. Tempat tinggal : Jl.Setiabudi No.02 RT.003/006
II 1. Nama lengkap dan alias : Esti Suyanti, SH
2. Tempat dan tanggal lahir : Cilacap, 30 Desember 1966
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Pengacara
6. Tempat tinggal : Jl.Setiabudi No.02 RT.003/006
adalah benar Ayah kandung dan Ibu kandung dari seorang
1. Nama lengkap dan alias : ANISA RIZKY ANGGALIA
2. Tempat dan tanggal lahir : Cilacap, 08 Nopember 1990
3. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Pengacara
7. Tempat tinggal : Jl.Setiabudi No.02 RT.003/006
dengan ini memberikan izin untuk melaksanakan pernikahan dengan
1. Nama lengkap dan alias : SIGIT
2. Tempat dan tanggal lahir : Cilacap, 30 Maret 1991
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Karyawan Swasta
6. Tempat tinggal : Jl.Dr.Rajiman No.08 RT.02/05
Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Cilacap, 03 Mei 2016
Ayah Ibu

Agus Suhartanto, SH Esti Suyanti, SH

 SURAT KETERANGAN WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUTARNO
TTL/ Umur : Purbalingga, 27 Februari 1962
Pekerjaan : P3N / Pamong
Alamat : Jl. DR. Rajiman 31 RT. 01/05 Kebonmanis
Menerangkan bahwa
Nama : Mujiyono, SH
Bin : Cipto S
TTL / Umur : Kebumen, 05 Mei 1963
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : Rt.04 Rw.11 Kebonmanis
Adalah benar hak walinya seorang perempuan
Nama : ANISA RIZKY ANGGALIA
Binti : Agus Suhartanto, SH
TTL / Umur : Cilacap, 08 Nopember 1990 / 29 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Pengacara
Alamat : Jl.Setiabudi No.02 RT.003/006
Sebagai wali mijbir/aqrob/ab'ad/hakim sebab hubungan nya
Perempuan yang akan di kawin dengan laki-laki
Nama : SIGIT
Bin : Paimin
TTL / Umur : Cilacap, 30 Maret 1991 / 28 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl.Dr.Rajiman No.08 RT.02/05
Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan berani diangkat sumpah dimana perlu
Cilacap, 03 Mei 2016
Wali ttd tsb diatas

Mujiyono, SH SUTARNO
LURAH KEBONMANIS P3N Kelurahan KEBONMANIS

………………………….. SUTARNO
 Lampiran 9 PMA No. 2 Tahun 1990
Pasal 8 ayat 1 huruf b

Model N – 3
KANTOR DESA/KELURAHAN : KEBONMANIS
KECAMATAN : CILACAP UTARA
KABUPATEN/KOTA : CILACAP

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Nomor : 474.2/29/66/VI/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Calon Suami
1. Nama Lengkap dan alias : SIGIT
2. Tempat dan tanggal lahir : Cilacap, 30 Maret 1991
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Karyawan Swasta
6. Tempat tinggal : Jl.Dr.Rajiman No.08 RT.02/05
: Kec.Cilacap Utara, Kab. Cilacap, Prop. Jawa Tengah
II Calon Istri
1. Nama Lengkap dan alias : ANISA RIZKY ANGGALIA
2. Tempat dan tanggal lahir : Cilacap, 08 Nopember 1990
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Pengacara
6. Tempat tinggal : Jl.Setiabudi No.02 RT.003/006
Kec.Cilacap Utara, Kab. Cilacap, Prop. Jawa Tengah
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri,
tanpa ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.a
Cilacap, 03 Mei 2016
I. Calon Suami II. Calon Istri

SAGE DWI HARYANTO LIA RESHIANA DEWI