KECAMATAN PACITAN
DESA SUMBERHARJO
Jalan RE Martadinata No.02 Telp.(0357) 886132 Pacitan
Website : desasumberharjo.blogspot.com, Email : desasumberharjo@gmail.com
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sumberharjo Kecamatan Pacitan
Kabupaten Pacitan menerangkan bahwa:
1. Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
NIK :
Agama :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
2. Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
NIK :
Agama :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
3. Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
NIK :
Agama :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
4. Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
NIK :
Agama :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa orang yang kami sebut namanya diatas
adalah Ahli Waris dari Alm.Bpk.
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini dibuat untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
_______________