Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

KECAMATAN PACITAN
DESA SUMBERHARJO
Jalan RE Martadinata No.02 Telp.(0357) 886132 Pacitan
Website : desasumberharjo.blogspot.com, Email : desasumberharjo@gmail.com

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS


Nomor: 470/ /408.64.2011/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sumberharjo Kecamatan Pacitan
Kabupaten Pacitan menerangkan bahwa:

1. Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
NIK :
Agama :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
NIK :
Agama :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

3. Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
NIK :
Agama :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
NIK :
Agama :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa orang yang kami sebut namanya diatas
adalah Ahli Waris dari Alm.Bpk.
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini dibuat untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Sumberharjo, 29 Januari 2021


Kepala Desa Sumberharjo

_______________

Anda mungkin juga menyukai