PRIVATE & CONFIDENTIAL

IDENTITAS DATA PRIBADI

Posisi yang dilamar : 1 No. Kartu Identitas : (KTP)

2 Dikeluarkan oleh :

Nama Lengkap : Tanggal Pembuatan:

Tanggal Lahir : Berlaku sampai :

Tempat Lahir : Tempat Pembuatan:
Kota kelahiran :
Kebangsaan : Srt. Izin Mengemudi :

Suku Bangsa : Tanggal Dibuat :

Berlaku sampai :
Sex Pria Perempuan Tempat Pembuatan:

Status Belum Menikah KACA MATA (SILINDER)

Menikah Sejak Thn: Kanan : Tinggi Badan:
Duda / Janda Kiri : Berat Badan:
Cerai Golongan darah :

BANK DETAIL
Agama Islam Hindu Nama :

Kristen Budha No. Rek. :

Katholik Nama Bank :

Cabang :

ALAMAT
Alamat Tempat Tinggal Tetap
Alamat :

RT RW
Kota : Kode Pos
Kelurahan :
Kecamatan :
Telephone # :

Alamat Tempat Tinggal Sementara

Alamat :

RT RW
Kota : Kode Pos
Kelurahan :
Kecamatan :
Telephone # :

Alamat Darurat
Nama :
Hubungan :
Alamat :

RT RW
Kota : Kode Pos
Kelurahan :
Kecamatan :
Telephone # :

1 of 5
SUSUNAN KELUARGA

Anggota Nama Sex Usia Tempat /Tgl Lahir Negara Kelahiran Pendidikan Pekerjaan Terakhir

Bapak
Ibu
Saudara 1
2
3
4
5

Istri / Suami
Anak 1
2
3

PENDIDIKAN

Riwayat Pendidikan Nama Institusi & Lokasi Dari Sampai Sertifikat Jurusan

SD
SLTP
SLTA
AKADEMI
UNIVERSITAS

KURSUS - TRAINING
Training Lembaga Pelatihan Tempat Mulai Kursus Keterangan

KEMAMPUAN BAHASA (Diisi dengan: Kurang, Sedang, Baik, Luar Biasa)

Bahasa Percakapan Menulis Membaca Keterangan
Indonesia
English
Lain-Lain……..
Lain-Lain……..
HOBBY Hobi Membaca
Jenis Bacaan Topik yang digemari

KEGIATAN SOSIAL
Penghargaan yang diterima
Organisasi Posisi Thn

PENGALAMAN KERJA
Dari (Thn) Sampai (Thn) Nama Perusahaan Jabatan Gaji Alasan Berhenti

Berapa gaji yang anda harapkan =

2 of 5
REFERENSI
Nama Alamat / Nomer Telephone Perusahaan Hubungan

PERTANYAAN Ya Tdk Penjelasan

Apakah anda pernah melamar pekerjaan di group ini sebelumnya ?

Jika Ya, Kapan dan pada posisi apa dan di unit mana ?

Selain di perusahaan ini, dimana lagi anda melamar pekerjaan sekarang ini?

Apakah anda pernah terlibat tindakan pidana ? Jika ya sebutkan

Apakah anda masih punya kontrak kerja dengan perusahaan lain ?

Apakah anda mempunyai kenalan yang bekerja di perusahaan ini ?

Apakah anda pernah menderita sakit yang kronis / penyakit serius ? Sebutkan

Apakah anda pernah mengikuti test psychologi ? Untuk keperluan apa ?

Apakah Saudara pernah dikeluarkan dari Pekerjaan ? Jika ya Jelaskan !

Apakah Saudara sedang atau sudah pernah menderita penyakit tersebut di bawah ini ?

Ya Tidak Ya Tidak

Tuberculosis - TBC Hypertension - Hipertensi

Heart disease - Jantung Diabetes - Diabetes

Veneral disease - Kelamin Epilepsy - Epilepsi

Hepatitis - Hepatitis HIV Virus

JABARKAN (HANYA UNTUK POSISI SUPERVISOR KE ATAS)

VISI ANDA

LEADERSHIP ANDA

KELEBIHAN ANDA

Saya, dengan ini menyatakan bahwa semua informasi tersebut di atas adalah benar.
...……………….………, tgl. ………………..

Pelamar / Tandatangan

3 of 5
INTERVIEW ASSESSMENT
1. Poor 2. Fair 3. Good 4. Very Good 5. Excellent

No. Criteria 1st Interview 2nd Interview 3rd Interview Remark

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
1 Educational background
2 Appearance
3 Attitude / Personality
4 Interests
5 Motivation
6 Ambition
7 Knowledge of the job
8 Technical background
9 Related experience
10 Communication Skill
11 Friendliness
12 Maturity
13 Self Confidence
14 Enthusiasm
15 Responsibility
16 Hard Working
17 Team Work
18 Flexibility
19 Alertness
20 Decisiveness
21 General Intelligence
22 English Proficiency
Total Average

1st Interviewer's Comments:

Recommendation: Suitable for the job: Yes No Other Position

Interviewer: Date : Signature:

2nd Interviewer's comments:

Recommendation: Suitable for the job: Yes No Other Position

Interviewer: Date: Signature:

3rd Interviewer's comments:

Recommendation: Suitable for the job: Yes No Other Position

Interviewer: Date: Signature:

Rekomendasi akhir

Prepared by, Approved by,

Personnel Manager Date: Pimpinan Unit Date:

4 of 5
5 of 5