SURAT PERNYATAAN GOIB

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
Warga Negaraan :
No. KTP. :
Alamat KTP :

Dengan ini menyatakan bahwa benar Suami/istri dari :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
Warga Negara :
Alamat KTP :

Bahwa Suami/istri saya pergi tanpa pamit dan tidak pernah pulang/telah meninggalkan
saya selama kurang lebih ( ) tahun, tidak ada kabar beritanya tidak diketahui keberadaannya
serta tidak menafkahi lahir dan batin.
Surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Apabila tidak benar atau tidak sesuai dengan kenyataannya, maka saya bersedia dituntut
sesuai dengan hukum/perundang-undangan yang berlaku dan tidak akan melibatkan RT/RW
serta Aparat Kelurahan setempat.

Bekasi,
Yang menyatakan
1. Keluarga
Materai
10.000

2. Ketua RT. RW.

Kel.Jaticempaka Kec.Pondokgede

3. Ketua RW.
Kel.Jaticempaka Kec.Pondokgede

*)Coret yang tidak perlu