KOP DESA

SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI

Nomor : / /Ds. /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini,Kepala Desa………………..Kecamatan Sepatan Kabupaten Tangerang

Propinsi Banten menerangkan bahwa ,

I. AYAH KANDUNG
Nama lengkap :
Tempat Tanggal,Lahir :
Warga Negara :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

II. IBU KANDUNG

Nama lengkap :
Tempat Tanggal,Lahir :
Warga Negara :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Nama tersebut diatas adalah orang tua seorang Anak :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat,Tanggal/Lahir :
Warga Negara :
Agama :
Status Perkawinan :
Pekerjaan :
Alamat :

Benar ,sepanjang sepengetahuan kami nama tersebut diatas tidak bermasalah /bersih dari
yang menyangkut G.30/S PKI baik langsung maupun tidak langsung dan Berkelakuan Baik serta
tidak pernah tersangkut Perkara dengan pihak Kepolisian .
Keterangan ini di pergunakan untuk : PERSYARATAN CALON KEPALA DESA
Pejabat Kepala Desa……………………. ……………………,………….2019
Pemohon

Mengetahui Mengetahui Mengetahui

Camat Kecamatan Sepatan Danramil 10 Sepatan Kapolsek Sepatan

DADANG SUDRAJAT S.Sos,MM.MSi KARDI

Pembina Kapten Inf.
NIP.19750101 200212 1 008 NRP.540754