PEMERINTAH KABUPATEN KERINCI

KECAMATAN AIR HANGAT TIMUR

DESA AIR HANGAT
Alamat : Desa Air Hangat Kode Pos : 37161

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 140/ /11.2008/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HUSRIZAL, SE
Jabatan : KEPALA DESA AIR HANGAT
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Jenis Kelamin :
Status Perkawinan :
Agama :
Alamat : RT..... Desa Air Hangat Kecamatan Air
Hangat Timur Kabupaten Kerinci

Bahwa nama sebagaimana dimaksud diatas benar-benar bertempat tinggal

di alamat tersebut diatas sesuai dengan data yang ada pada kami sejak lahir
sampai dengan dikeluarkannya surat keterangan ini.

Demikianlah surat keterangan ini kami keluarkan untuk dapat

dipergunakan sebagai persyaratan calon Perangkat Desa.

Dikeluarkan Di : Air Hangat

Pada Tanggal : 2022

KEPALA DESA

HUSRIZAL, SE
 SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Jenis Kelamin :
Status Perkawinan :
Agama : Islam
Alamat : RT….. Desa Air Hangat Kecamatan Air
Hangat Timur Kabupaten Kerinci

Menyatakan dengan sebenarnya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa

sesuai dengan agama yang saya anut.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Dan

diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan sebagai
persyaratan calon Perangkat Desa.

Air Hangat, 2022

Pembuat Pernyataan
Bakal Calon Perangkat Desa Air Hangat
Kecamatan Air Hangat Timur

Materai 10000

………………….
 SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG
DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, MEMPERTAHANKAN
DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK
INDONESIA
DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Jenis Kelamin :
Status Perkawinan :
Agama : Islam
Alamat : RT…… Desa Air Hangat Kecamatan Air
Hangat Timur Kabupaten Kerinci

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya akan selalu memegang teguh

dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan
Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Dan

diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan sebagai
persyaratan calon Perangkat Desa.

Air Hangat, 2022

Pembuat Pernyataan
Bakal Calon Perangkat Desa Air Hangat
Kecamatan Air Hangat Timur

Materai 10000

………………….
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DICALONKAN SEBAGAI PERANGKAT DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FAJRIAN IHSAN
Tempat/Tgl Lahir : 14-03-1994
Pekerjaan : Belum/ Tidak Bekerja
Jenis Kelamin : Lakui-laki
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Alamat : RT.01 Desa Air Hangat Kecamatan Air
Hangat Timur Kabupaten Kerinci

Menyatakan dengan sebenarnya bersedia dicalonkan menjadi Perangkat

Desa Air Hangat Kecamatan Air Hangat Timur Kabupaten Kerinci Tahun 2022
dan tidak akan mengundurkan diri selama masa pencalonan saya.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Dan

diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan sebagai
persyaratan calon Perangkat Desa.

Air Hangat, 06 Desember 2022

Pembuat Pernyataan
Bakal Calon Perangkat Desa Air Hangat
Kecamatan Air Hangat Timur

Materai 10000

………………….
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEMPUNYAI HUBUNGAN DARAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Jenis Kelamin :
Status Perkawinan :
Agama : Islam
Alamat : RT. ..... Desa Air Hangat Kecamatan Air
Hangat Timur Kabupaten Kerinci

Bahwa saya sebagaimana dimaksud diatas tidak mempunyai hubungan

darah dengan Kepala Desa atau Istri Kepala Desa dan sampai derajat kesatu baik
keatas, kebawah maupun kesamping.
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Dan
diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan sebagai
persyaratan calon Perangkat Desa.

Air Hangat, 2022

Diketahui Oleh :
KEPALA DESA
AIR HANGAT Yang Menyatakan

HUSRIZAL, SE …………………..
 LEMBAGA KERAPATAN ADAT
DESA AIR HANGAT
KECAMATAN AIR HANGAT TIMUR
Alamat : Desa Air Hangat Kode Pos : 37161

SURAT KETERANGAN
Nomor : /LKAD-AH/2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini Ketua Lembaga Adat Desa Air
Hangat Kecamatan Air Hangat Timur Kabupaten Kerinci dengan ini menerangkan
bahwa :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tgl Lahir :
Status Perkawinan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat : RT…… Desa Air Hangat Kecamatan
Air Hangat Timur Kabupaten Kerinci

Sepengetahuan saya bahwa yang namanya tersebut diatas benar belum

pernah kena denda hukuman adat oleh masyarakat.

Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan sebagai

persyaratan pendaftaran Calon Perangkat Desa Air Hangat.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Untuk

dapat dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan Di :Air Hangat

Pada Tanggal : 2022

Ketua Lembaga Adat

DESA AIR HANGAT

………………………….