PANITIA SELEKSI DAN PEMILIHAN

DEWAN PENGURUS DAN BADAN PENGAWAS

KSP CREDIT UNION GERBANG KASIH
PERIODE TAHUN 2023 – 2025
Kantor Pusat: Jalan Durian 12 RT.08/RW.04 Kel. Mautapaga
Ende Timur – Kab. Ende 86311 – Nusa Tenggara Timur
Telp/HP.0813-3768-7154; e-mail: credituniongerbangkasih.co.id

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEMILIKI HUBUNGAN DARAH DENGAN SESAMA CALON PENGURUS,
PENGAWAS DAN MANAJEMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :
Nomor BA :
Tempat/Tanggal lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

dengan ini menyatakan bahwa:

1. Benar saya tidak memiliki hubungan darah dengan sesama calon Pengurus, Pengawas
dan Manajemen KSP CUGK KAE
2. Apabila dikemudian hari terbukti saya memiliki hubungan darah dengan Pengurus,
Pengawas dan Manajemen KSP CU Gerbang Kasih, maka saya bersedia menerima
konsekuensi apapun yang diputuskan Lembaga sesuai aturan yang berlaku dalam KSP CU
Gerbang Kasih KAE

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa adanya paksaan dari
pihak manapun.

Ende,
Yang membuat pernyataan,

Materai 10000

(Nama Lengkap Calon)

SLOGAN "MenaburKasih MenuaiSejahtera" KSP CU Gerbang Kasih