PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAMUJU

Jl. Kurungan Bassi No.1 Mamuju Email : rsud.mamujukab@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN REKRUTMEN PEGAWAI NON PNS

BLUD RSUD MAMUJU TAHUN 2022

FOTO
4X6

Formasi Yang Dilamar …………………………

A. DATA PRIBADI
Nama lengkap (sesuai KTP) :
Jenis kelamin :
Tempat dan tanggal lahir :
Alamat :
Agama / kepercayaan :
Pendidikan terakhir :
Status perkawinan :
Nomor telepon / HP :
Email :
B. DATA KELUARGA
Nama istri/suami :
Alamat :
Nomor telepon / HP :
Anak : 1.
2.
3.
4.
Alamat :
Nomor telepon / HP :
C. DATA RIWAYAT PENDIDIKAN

Tahun
Sekolah / Perguruan Tinggi Tempat No. Ijazah
Dari Sampai
D. DATA KURSUS/PELATIHAN/SERTIFIKASI

Tanggal & Tahun

Kursus / Latihan Kerja Tempat KET
Dari Sampai

E. DATA RIWAYAT PEKERJAAN

Nama Instansi :
Bidang :
Posisi yang ditempati :
Lama bekerja : Tahun Bulan

Mamuju, Mei 2022

Pelamar,

( )
 MAMUJU, …… MEI 2022 KEPADA
YTH.
Pimpinan BLUD RSUD Mamuju
DI-
MAMUJU
DENGAN HORMAT,
YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
NAMA :
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR :
AGAMA :
PENDIDIKAN :
ALAMAT :
TELP. / HP :
EMAIL :
JABATAN YANG DILAMAR :

BERSAMA INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK AGAR DAPAT DIPERTIMBANGKAN

UNTUK MENGIKUTI SELEKSI PENERIMAAN CALON PEGAWAI NON PNS DENGAN PERJANJIAN KERJA DI
RSUD MAMUJU TAHUN ANGGARAN 2022.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :

1. ASLI SURAT LAMARAN YANG DITUJUKAN KEPADA PIMPINAN BLUD RSUD MAMUJU DIKETIK DAN
DITANDATANGANI DIATAS MATERAI 10.000;
2. FOTOCOPY KARTU TANDA PENDUDUK (KTP);
3. FOTOCOPY IJAZAH DAN TRANSKRIP NILAI YANG TELAH DILEGALISIR;
4. PAS FOTO TERBARU BERLATAR BELAKANG WARNA MERAH UKURAN 4X6 SEBANYAK 2 (DUA) LEMBAR;
5. FOTOCOPY SURAT TANDA REGISTRASI (STR) YANG MASIH BERLAKU PADA SAAT MEMASUKKAN
LAMARAN (UNTUK TENAGA KESEHATAN);
6. ASLI SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN TIDAK HORMAT SEBAGAI
PEGAWAI ATAU TENAGA DARI INSTANSI ATAU PERUSAHAAN BAGI YANG SUDAH PEMAH BEKERJA
BERMATERAI 10.000;
7. ASLI SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENUNTUT DIANGKAT SEBAGAI CALON PNS ATAU PPPK,
BERSEDIA MELAKSANAKAN TUGAS PENUH SELAMA MENJALANI KONTRAK DAN TIDAK MERANGKAP
TUGAS DI INSTANSI LAIN SERTA MEMATUHI ATURAN MANAJEMEN DENGAN TARGET KINERJA YANG
DITETAPKAN DI RSUD MAMUJU DAN TIDAK MENUNTUT KENAIKAN GAJI DILUAR PERJANJIAN KERJA;
8. ASLI SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA DARI TEMPAT KERJA SEBELUMNYA.

BESAR HARAPAN SAYA, AGAR LAMARAN INI DAPAT DIPERTIMBANGKAN DAN ATAS PERHATIANNYA
DIUCAPKAN TERIMA KASIH.
PELAMAR

Materai 10.000

( )
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ……………………..
Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………..
Umur : ……………………..
Jenis Kelamin : ……………………..
Pendidikan : ……………………..
Status Perkawinan : ……………………..
Agama : ……………………..
Alamat : ……………………..

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan menuntut diangkat sebagai Calon PNS atau PPPK;

2. Bersedia melaksanakan tugas penuh selama menjalani kontrak dan tidak
merangkap tugas di instansi lain serta mematuhi aturan manajemen dengan
target kinerja yang ditetapkan di RSUD Mamuju;
3. Tidak menuntut kenaikan gaji diluar perjanjian kerja;

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, guna
melengkapi persyaratan pada perekrutan Calon Pegawai Non PNS BLUD RSUD
Mamuju Tahun anggaran 2022. Apabila dikemudian hari saya mengingkari
pernyataan yang telah saya buat ini, maka saya bersedia menerima sanksi apapun
yang akan dijatuhkan terhadap saya.

Mamuju, Mei 2022

Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ……………………..
Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………..
Umur : ……………………..
Jenis Kelamin : ……………………..
Pendidikan : ……………………..
Status Perkawinan : ……………………..
Agama : ……………………..
Alamat : ……………………..

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah diberhentikan dengan tidak
hormat sebagai pegawai atau tenaga dari instansi atau perusahaan tempat kerja
sebelumnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, guna
melengkapi persyaratan pada perekrutan Calon Pegawai Non PNS BLUD RSUD
Mamuju Tahun anggaran 2022. Apabila dikemudian hari saya mengingkari
pernyataan yang telah saya buat ini, maka saya bersedia menerima sanksi apapun
yang akan dijatuhkan terhadap saya.

Mamuju, Mei 2022

Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000